Меню

Spine surgery хирургия позвоночника

Хирургия позвоночника и спинного мозга

(495) 506 61 01

Хирургия позвоночника и спинного мозга

В последнее время роль спинальной нейрохирургии существенно возросла. Благодаря внедрению в данную область современных технологий и инновационных методик стала реальностью борьба с целым рядом патологических состояний, которые ранее считались неоперабельными и неуклонно вели к инвалидизации пациентов. Кроме того, теперь возможно миниинвазивное лечение с использованием медицинских лазеров, позволяющее лицам, его перенесшим, быстро возвращаться к привычному для них ритму жизни.

Сейчас в отделениях соответствующего профиля на позвоночнике и спинном мозге проводится широкий круг хирургических вмешательств. Они выполняются при грыжах межпозвоночных дисков, последствиях травм позвоночника, различных спинальных болевых синдромах, сколиозе, всевозможных аномалиях, опухолях (интра- и экстрамедуллярных), сосудистой патологии позвоночника и спинного мозга, включая артериовенозные мальформации. Также оперируют пациентов со спондилолистезом, гемангиомами позвонков, сирингомиелией и т.д.

Благодаря миниинвазивным подходам эффективно и максимально щадя ткани устраняют компрессионный синдром (сдавление) спинного мозга и корешков нервов в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночного столба, возникающий на фоне выпадения (пролапса) межпозвонковых дисков и других дегенеративных заболеваний позвоночника. При межпозвоночных грыжах обращаются к пункционной лазерной вапоризации (денуклеации). При травматических повреждениях после удаления всего разрушенного сегмента позвоночника, его восстанавливают из материалов по типу титана.

Повреждённые тела позвонков успешно воссоздают с помощью эндоскопической операционной техники, например, методом впрыскивания специального цемента (так называемой вертеборопластики), что в некоторых случаях позволяет избежать открытых операций. Иногда альтернативным и оптимальным подходом является имплантация искусственного протеза межпозвонкового диска. При сколиотических искривлениях позвоночника устанавливают специальные статические и динамические конструкции, последние за счёт своей способности «расти» вместе с позвоночником применяются и у детей.

Одна из последних новинок — применение роботехники. Используя робота-ассистента, проводят лечение спондилолистеза (смещения позвонков) и другой спинальной патологии. Данная система начинает работать уже на стадии предоперационного планирования и доходит до заключительного этапа, а именно — установки имплантов. Роботехника упраздняет сложные процедуры, обеспечивает выполнение точных манипуляций и в определённом плане ведёт к снижению рисков. Ткани травмируются минимально, при этом максимально задействуются возможности осуществления ряда операций и вовсе без разреза, повышается скорость выполняемых манипуляций, сокращается время пребывания пациента в стационаре, а также, что немаловажно — ощутимо снижается доза рентгеновского облучения больного (лучевая нагрузка).

Словом, современная спинальная хирургия направлена на скорейшее и эффективное удаление объёмных образований (в том числе опухолей любой степени злокачественности), устранение разрушенных структурных компонентов позвоночного столба, восстановление нормальной биомеханической и воссоздание косметической конструктивной целостности позвоночника с предотвращением долговременных повреждений тканей.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать позвоночник и спинной мозг

В Израиле доктор Илья Пекарский провел успешную операцию на позвоночнике фигуристу Евгению Плющенко

С тем, что я увидел, жить тяжело, не то что кататься. Внутри у него разрушились не только диск, но и межпозвоночные суставы, связки, соединяющие позвонки, были в ужасном состоянии, т.е. весь механизм, который держит позвоночник, был очень сильно разрушен», — рассказывает хирург, лечащий врач Евгения Плющенко Илья Пекарский Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Израиле

Медицина Израиля по праву считается одной из самых лучших в мире и это в полной мере относится к хирургии позвоночника и спинного мозга. Подробнее

Ведущий специалист Израиля по хирургии межпозвоночных грыж — Илья Пекарский

Нейрохирург Илья Пекарский является одним из ведущих хирургов Израиля в области хирургии позвоночника и спинного мозга. Интервью с доктором Пекарским. Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Москве

Отделение нейрохирургии ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН Подробнее

источник

Хирургия позвоночника и спинного мозга

(495) 506 61 01

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Москве

Отделение нейрохирургии ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН

Хирургия позвоночника и спинного мозга — одно из самых сложных направлений современной медицины, требующее максимального профессионализма от специалистов и самого современного оснащения медицинских центров.

Одним из лидеров российской нейрохирургии является отделение нейрохирургии ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН в Москве.

Российский научный центр хирургии РАМН — крупнейшее многопрофильное хирургическое учреждение России, основанное в 1963 году.

Благодаря новейшему оборудованию и диагностическим мощностям центра, в отделении нейрохирургии есть возможность в кратчайшие сроки произвести дооперационное обследование пациентов, нейрохирургическую операцию на мозге с наибольшей осторожностью и на мировом уровне, а так же провести комплексное лечение различных заболеваний центральной нервной системы.

Помимо нейрохирургического отделения, центр оснащен отделений физиотерапии, иглорефлексотерапии, ГБО, в которых проводится послеоперационная реабилитация, позволяющая ускорить процесс выздоровления и восстановления пациентов.

Современное анестезиологическое обеспечение операций и разработанные методы послеоперационного ведения больных позволяют производить раннюю активизацию пациентов и значительно снизить риск послеоперационных осложнений.

Основные направления деятельности отделения нейрохирургии:

  • опухоли спинного мозга;
  • поражения периферических нервов (тоннельные синдромы любой локализации, опухоли периферических нервов, грыжи межпозвонковых дисков);
  • артериальные аневризмы сосудов головного мозга различной локализации;
  • гидроцефалия;
  • артерио-венозные мальформации, артерио-венозные соустья, ангиомы;
  • внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые);
  • опухоли головного мозга (глиомы, менингеомы, тератомы, эпиндимомы, краниофарингеомы и т.д.);
  • аденомы гипофиза;
  • нейрофиброматоз;
  • инсульты — геморрагические и ишемические;
  • дефекты костей черепа;
  • эпилепсия и паркинсонизм, латентные (устойчивые) к консервативной терапии;
  • аномалия Арнольда-Киари;
  • сирингомиелия;
  • опухоли мягких тканей головы;
  • посттравматические невропатии;
  • консультации по сосудистым заболеваниям головного и спинного мозга (аневризмы, артерио-венозные мальформации, геморрагические и ишемические инсульты).

Ведущим нейрохирургом РНЦХ является кандидат медицинских наук Зуев Андрей Александрович.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать позвоночник и спинной мозг

В Израиле доктор Илья Пекарский провел успешную операцию на позвоночнике фигуристу Евгению Плющенко

С тем, что я увидел, жить тяжело, не то что кататься. Внутри у него разрушились не только диск, но и межпозвоночные суставы, связки, соединяющие позвонки, были в ужасном состоянии, т.е. весь механизм, который держит позвоночник, был очень сильно разрушен», — рассказывает хирург, лечащий врач Евгения Плющенко Илья Пекарский Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Израиле

Медицина Израиля по праву считается одной из самых лучших в мире и это в полной мере относится к хирургии позвоночника и спинного мозга. Подробнее

Ведущий специалист Израиля по хирургии межпозвоночных грыж — Илья Пекарский

Нейрохирург Илья Пекарский является одним из ведущих хирургов Израиля в области хирургии позвоночника и спинного мозга. Интервью с доктором Пекарским. Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Москве

Отделение нейрохирургии ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН Подробнее

источник

Хирургия позвоночника и спинного мозга

Когда может потребоваться операция на позвоночнике или спинном мозге?
На этот вопрос может ответить только врач, специализирующийся в области спинальной хирургии, после неврологического осмотра, оценки инструментальных (МРТ, КТ, рентгенография) и лабораторных исследований, общего состояния пациента. В ряде случаев для взвешенного решения необходимы дополнительные исследования и консультации смежных специалистов.

«…Я читала в Интернете, что человеку сделали операцию на позвоночнике, и его парализовало…»
Эту фразу мы слышим примерно от каждого второго пациента, обратившегося к нам.

Действительно, в течение многих лет даже сравнительно простые операции на позвоночнике сопровождались высоким риском нарастания неврологической симптоматики, вплоть до парезов и параличей. Это было связано с отсутствием методов, ставших в настоящее время рутинными, — эндоскопической, микрохирургической, минимально инвазивной техники. К сожалению, во многих российских клиниках, в том числе столичных, спинальные операции и по сей день выполняются без применения микроскопа и эндоскопа, что несет в себе дополнительные риски для пациента.

Специалисты нашей группы в совершенстве владеют микрохирургической, эндоскопической и минимально инвазивной техниками, пользуются современной аппаратурой и инструментарием. Ведение наркоза осуществляется опытными анестезиологами в операционных, оснащенных в соответствии с мировыми стандартами. Все эти факторы позволяют свести риски операции к минимуму. При некоторых хирургических вмешательствах (например, эндоскопическом удалении грыжи диска) мы не встречали ни одного серьезного осложнения за всю многолетнюю практику.
Тем не менее, каждая клиническая ситуация индивидуальна, и точно разъяснить все преимущества и риски можно только опытный специалист.

Кто и где делает спинальные операции?
Спинальная хирургия широко развита во всех цивилизованных странах. В России операции на позвоночнике выполняют многие нейрохирурги, ортопеды и травматологи, работающие в государственных и частных учреждениях. Однако мы с сожалением отмечаем, что подготовка многих врачей, а также уровень обеспечения клиник порой оставляет желать лучшего.
Если Вам предстоит операция на позвоночнике или спинном мозге, рекомендуем Вам выбирать место ее проведения по следующим параметрам:

  • Оперирующий хирург должен в совершенстве владеть микрохирургическими, эндоскопическими, минимально инвазивными методиками.
  • Оперирующий хирург должен иметь опыт проведения спинальных операций, обладать сертификатами международных и российских обучающих программ, конференций, обучающих курсов по спинальной хирургии.
  • Клиника должна быть оснащена современным операционным оборудованием: при его отсутствии даже подготовленный хирург может оказаться бессилен.
  • Клиника должна иметь подразделения, которые могут потребоваться для углубленной диагностики, а также помощи пациенту после серьезных операций. К этим подразделениям относятся отделения нейрорентгенологии (МРТ, КТ, рентгенография и др.), нейрореанимации и т.д.
  • Вам не должны навязываться те или иные варианты лечения. Хирург должен рассказать Вам о показаниях, противопоказаниях, прогнозе и рисках оперативного вмешательства, а также описать альтернативные варианты лечения. Помните, что решение о том или ином варианте лечения принимает сам пациент.

Как Вы относитесь к нетрадиционным методам лечения позвоночника?
Резко отрицательно. В подавляющем большинстве случаев эти методы не несут под собой никакой научной основы, а люди, рекомендующие их, часто не имеют даже профильного медицинского образования. Цена ошибки в диагностике и лечении спинальной патологии очень высока, поэтому настоятельно рекомендуем Вам обращаться к представителям официальной медицины, в крупные лечебные учреждения.

источник

Хирургия позвоночника и спинного мозга

(495) 506 61 01

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Израиле

Медицина Израиля по праву считается одной из самых лучших в мире и это в полной мере относится к хирургии позвоночника и спинного мозга.

Лучшими медицинскими центрами для лечения позвоночника спинного мозга в Израиле являются:

Медицинский Центр им. Сураски — Tel-Aviv Sourasky Medical Center

Медицинский Центр им. Сураски – это гигантский «город здоровья», расположенный в центре Тель-Авива, в красивом месте, в окружении зелени парков и блеска современных гостиниц.

Медицинский Центр им. Сураски располагает фондом 1100 коек, штатом сотрудников более 3500 человек и 800 профессоров и ведущих врачей. В штате больницы большое количество учёных с мировым именем. Больница является учебной и научной базой Тель-Авивского Университета.

Медицинский Центр им. Сураски имеет новые современные высотные корпуса с площадками для медицинских вертолётов, оснащённые по последнему слову техники, прекрасные отделения с палатами на 1-2 человек и суперсовременное медицинское оборудование, что ставит медицинский центр Ихилов на один уровень с ведущими медицинскими центрами мира. В больнице Ихилов выполняются все существующие сегодня в мире виды лечения.

Отделение хирургии позвоночника и спинного мозга МЦ им. Сураски является одним из лучших в Израиле. Здесь активно применяются новые малотравматичные спинальные операции, такие как:

  • Эндоскопическая операция по удалению межпозвоночной грыжи (минимальное хирургическое вмешательство, разрез 1,5 см, операция длится 60-90 минут, реабилитационный период – 1 день)
  • Перкутанная нуклеопластика или метод кобляции (щадящая операция под местной анестезией, через пункционную иглу, введенную в полость межпозвонкового диска, длительность операции 20-30 минут, возврат к активной деятельности на следующий день)
  • Спондилодез межпозвоночных суставов (для лечения грыж в районе шеи или области крестца)

Отделение хирургии позвоночника и спинного мозга МЦ им. Сураски курирует известный нейрохирург-вертебролог — Цви Лидар. Доктор Цви Лидар входит в пятерку лучших нейрохирургов Израиля.

Хирургический Центр АССУТА — Тель-Авив

Сеть медицинских центров Ассута- это уникальное в своем роде медицинское предприятие, объединяющее целый ряд специализированных клиник по всей стране. В отличие от многих других медицинских центров, существующих на дотации правительства и пожертвования спонсоров, Ассута является коммерческим предприятием и приносит прибыль, которая неизменно направляется на расширение больницы и повышение квалификации ее персонала.

Одна из отраслей медицины, на которой специализируется Ассута — хирургия. Здесь проводится до 15% всех хирургических операций в стране. Несмотря на такой сравнительно небольшой объем, Ассута выдерживает жесточайшую конкуренцию на рынке медицинских услуг Израиля — благодаря высокому профессионализму своих сотрудников и прекрасному оснащению клиник.

Сети центров Ассута принадлежат три больницы в разных частях страны, хирургические и диагностические центры, амбулаторные клиники и отделение диализа. В последние годы Асcута стремительно развивается, расширяет существующие и строит новые больницы, приобретает новейшее оборудование.

Организация лечения в клиниках Ассута в Израиле — 8(495) 506-61-01

Центр диагностики в Ассуте является одним из самых совершенных в стране. В новом больничном корпусе, недавно вошедшем в строй, функционирует множество уникальных компьютеризированных систем управления. Хирургическая помощь осуществляется в нескольких направлениях, среди них особое место занимает ортопедическая и нейрохирургическая специализации. МЦ Ассута в Тель-Авиве многие считают лучшей в Израиле клиникой для хирургических операций на позвоночнике.

Ведущие специалисты по хирургии позвоночника и спинного мозга клиники Ассута в Тель-Авиве:

(495) 506-61-01 где лучше оперировать позвоночник и спинной мозг

В Израиле доктор Илья Пекарский провел успешную операцию на позвоночнике фигуристу Евгению Плющенко

С тем, что я увидел, жить тяжело, не то что кататься. Внутри у него разрушились не только диск, но и межпозвоночные суставы, связки, соединяющие позвонки, были в ужасном состоянии, т.е. весь механизм, который держит позвоночник, был очень сильно разрушен», — рассказывает хирург, лечащий врач Евгения Плющенко Илья Пекарский Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Израиле

Медицина Израиля по праву считается одной из самых лучших в мире и это в полной мере относится к хирургии позвоночника и спинного мозга. Подробнее

Ведущий специалист Израиля по хирургии межпозвоночных грыж — Илья Пекарский

Нейрохирург Илья Пекарский является одним из ведущих хирургов Израиля в области хирургии позвоночника и спинного мозга. Интервью с доктором Пекарским. Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Москве

Отделение нейрохирургии ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН Подробнее

источник

Spine surgery хирургия позвоночника

Сегодня в традиционной рубрике «Колонка редактора» предоставляем слово
новому президенту Российской ассоциации хирургов-вертебрологов –
профессору Дмитрию Александровичу Пташникову, избранному в июне на Х съезде
ассоциации.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Цель исследования. С позиций доказательной медицины провести анализ литературных источников по вопросам реабилитации пациентов в отдаленном периоде травмы спинного мозга.

Материал и методы. Дизайн исследования – метаанализ публикаций с уровнем доказательности 1а, b, c, 2a и уровнем рекомендаций А. Проведен электронный поиск по базам данных PubMed, Web of Science, Scopus, Cochrane Library, CrossRef, AO Spine, Eurospine, ResearchGate, eLIBRARY, MEDLINE и по библиографии ключевых статей. Критерии включения: систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования, мультицентровые когортные исследования с уровнем доказательности 1а, b, c, 2a и уровнем рекомендаций А для взрослых пациентов с отдаленными последствиями травмы спинного мозга (более 4 мес. после травмы). Критерии исключения: тематические статьи, клинические случаи, наблюдения, когортные неконтролируемые исследования, экспериментальные исследования, доклады, статьи с уровнями доказательности 2b, c, 3a, b, 4, 5 и уровнями рекомендаций B, C, D, детский возраст пациентов, ранний период после травмы спинного мозга (менее 4 мес.), нетравматические поражения спинного мозга.

Результаты. Найдено 108 статей с датой публикации 1997–2019 гг. Критериям включения соответствовали 65 публикаций: 33 систематических обзора, 12 рандомизированных контролируемых исследований, 19 мультицентровых работ, одно открытое проспективное исследование включено в обзор в связи с особенностями используемого метода лечения. Наибольшая доказательная база при реабилитации пациентов в отдаленном периоде травмы спинного мозга представлена для физических методов реабилитации. Наиболее эффективными являются локомоторные тренировки по отработке навыков передвижения. Вспомогательные вертикализирующие и роботизированные устройства необходимы для восстановления и улучшения проприоцептивной иннервации. При нарушении проводящих путей спинного мозга восстановление двигательных функций происходит за счет активизации супраспинальных интернейронных связей. Эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга активизирует генератор произвольных двигательных движений конечностей и в сочетании с тренировками проприоцептивной чувствительности приводит к регрессу двигательных нарушений. Постоянное применение электростимуляции блокирует проприоцептивную чувствительность и угнетает восстановление спинальной проводимости. Для направлений регенераторной медицины параметры клинического использования в настоящее время не определены.

Заключение. Основной проблемой в реабилитации пациентов в отдаленном периоде травмы спинного мозга является отсутствие единой концепции, разработанных стратегий реабилитационных технологий, критериев оценки исходного статуса и эффективности лечения.

Цель исследования. Оценка возможностей и преимуществ эндоскопического трансназального удаления патологических процессов области зубовидного отростка С2 позвонка.

Материал и методы. В исследование включены 3 пациента, которым проведено эндоскопическое трансназальное удаление инвагинированного зубовидного отростка с одномоментным (2 случая) или предварительно (1 случай) выполненным окципитоспондилодезом.

Результаты. Во всех случаях выполнено тотальное удаление патологического очага. В одном наблюдении после операции возникло осложнение – раневая ликворея с последующим развитием менингита, в результате чего потребовалось выполнение пластики ликворной фистулы. При катамнестическом обследовании у всех пациентов наблюдался полный регресс симптоматики.

Заключение. Эндоскопический трансназальный доступ позволяет радикально удалять патологические очаги области краниовертебрального перехода. Полностью заменить трансоральный доступ эндоскопический трансназальный не сможет, однако в опытных руках является разумной альтернативой.

ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Цель исследования. Оценка факторов риска развития дисбаланса плечевого пояса и выявление воспроизводимого рентгенологического критерия стойкого плечевого дисбаланса после коррекции идиопатического сколиоза.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 94 пациента с идиопатическим сколиозом. Всем пациентам проводили первичную дорсальную коррекцию деформации с использованием транспедикулярных винтовых конструкций. Рентгенографию позвоночника на всем его протяжении выполняли перед операцией, в раннем послеоперационном и в отдаленном (не менее 12 мес. после операции) периодах. Плечевой дисбаланс считали клинически значимым при рентгенологической разнице высоты надплечий более 2 см.

Результаты. Отмечено значимое уменьшение величины всех дуг деформации после операции и в отдаленном периоде. Величина проксимальной дуги – 25,38° ± 15,89° до операции, 14,51° ± 8,17° (p

Цель исследования. Систематический обзор публикаций, посвященных оценке результатов хирургического лечения подростков 10–14 лет с идиопатическим сколиозом.

Материал и методы. С учетом различных методов лечения проанализированы публикации последних 40 лет, посвященные хирургии идиопатического сколиоза у подростков. По данным 23 публикаций, включающих сведения о 826 пациентах в возрасте от 10 до 14 лет в период активного роста, рассмотрены отдаленные результаты оперативной коррекции и возможные осложнения на разных этапах становления вертебрологии.

Результаты. Широкая распространенность вентральных вмешательств, включающих дискэктомию и передний спондилодез, на ранних этапах становления хирургии сколиоза вполне оправдана. Это обусловлено отсутствием на тот момент инструментария, позволяющего предотвратить послеоперационное прогрессирование сколиотической деформации у растущих пациентов. С целью профилактики феномена коленчатого вала выполняли интраоперационную мобилизацию позвоночника и его стабилизацию в последующем за счет формирования межтелового костного блока.

Заключение. Несмотря на то что метод тотальной транспедикулярной фиксации на современном этапе развития хирургии сколиоза занимает лидирующие позиции, вентральная мобилизация остается актуальным и необходимым этапом хирургического лечения пациентов с тяжелыми и ригидными деформациями позвоночника в любом возрасте. Необходимость вентрального вмешательства определяется не профилактикой возможного послеоперационного прогрессирования, а величиной деформации позвоночника, то есть вентральное вмешательство выполняется с целью мобилизации грубой и ригидной сколиотической деформации.

источник

Хирургия позвоночника и спинного мозга

(495) 506 61 01

Эпидуроскопия

Эпидуроскопия является лечебно-диагностической процедурой, неотъемлемым элементом малоинвазивной нейрохирургии, использующейся в борьбе с болевым синдромом, связанным с патологией спинного мозга.

Это чрескожная эндоскопическая методика, с помощью которой производят обследование эпидурального пространства и получают объёмные цветные изображения основных анатомических структур, локализующихся в области спинного мозга: твёрдой оболочки спинного мозга (dura mater spinalis), жёлтой связки (ligamentum flavum), передней продольной связки (ligamentum longitudinale posterior), кровеносных сосудов, нервных стволов и жировой ткани. Кроме того, таким образом хорошо визуализируются патологические изменения по типу спаек и секвестров, признаки воспалительных, фибротических и стенозирующих процессов.

Преимуществами эпидуроскопии считается безопасный доступ, минимальный анестезиологический риск, возможность точного размещения катетеров и электродов, обход анатомических препятствий, точное удаление рубцово-изменённых тканей, ускорение и облегчение процесса имплантации, ведение цифровой документации. Данный метод позволяет аккуратно удалять постоперационные рубцы и спайки, размещать системы катетеризации, обеспечивающие при опухолевых процессах паллиативную долгосрочную нейрохимическую терапию, целенаправленно вводить лекарственные средства (наркотические аналгетики, стероидные противовоспалительные препараты), имплантировать SCS-электроды (то есть осуществлять процедуру нейромодуляции). Последняя показана в случае выраженного болевого синдрома при фантомных болях, при периферических нейропатиях, каузалгиях, спинальном арахноидите в качестве своеобразной замены антиноцицептивной системы.

Эпидуроскопия выполняется при болях в позвоночнике неясного генеза (происхождения) и при постоперационных болях. В ходе данной манипуляции возможно взятие биопсии для проведения гистологического исследования материала.

Противопоказана методика при невозможности выполнения местной анестезии (например, при гнойничковом поражении кожных покровов в месте разреза), а также при геморрагическом диатезе, приёме антикоагулянтов, высоком сердечно-сосудистом риске, обострении интеркурентной инфекции (гриппа, ОРВИ).

Обязательно перед эпидуроскопией кроме общего анализа крови, коагулограммы, определения уровня глюкозы, группы крови и тщательного объективного осмотра проводится спондилография, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.

Осуществляется данная процедура в условиях операционной в стерильных условиях под местной анестезией с одновременным внутривенным введением седативного препарата.

В положении больного лёжа на спине в области крестцового отверстия выполняется небольшой разрез и через него в эпидуральное пространство аккуратно вводится эндоскоп. При этом пациент может отмечать слабое давление. Под полным контролем, осуществляемым с помощью рентгенаппарата, эпидуроскоп подталкивается ближе к исследуемому участку.

Аппарат имеет несколько каналов: основной, для оптики и воды. На монитор выводится чёткое контрастное изображение, позволяющее врачам судить обо всём происходящем в позвоночном канале, делать фотографии, документировать найденные изменения и контролировать ход операции. Возможно использование контрастного вещества, введение противовоспалительных средств, остановка кровотечения, рассечение спаек щипцами или холодным лазером и другие манипуляции (в зависимости от конкретной ситуации).

После эпидуроскопии назначают покой, спустя 2-3 часа пациенту разрешают вставать. Пребывание в стационаре в среднем 3 суток. В день процедуры и в течение последующих трёх дней для профилактики инфекционных осложнений вводят антибиотики. Швы снимают на 7-е сутки.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать позвоночник и спинной мозг

В Израиле доктор Илья Пекарский провел успешную операцию на позвоночнике фигуристу Евгению Плющенко

С тем, что я увидел, жить тяжело, не то что кататься. Внутри у него разрушились не только диск, но и межпозвоночные суставы, связки, соединяющие позвонки, были в ужасном состоянии, т.е. весь механизм, который держит позвоночник, был очень сильно разрушен», — рассказывает хирург, лечащий врач Евгения Плющенко Илья Пекарский Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Израиле

Медицина Израиля по праву считается одной из самых лучших в мире и это в полной мере относится к хирургии позвоночника и спинного мозга. Подробнее

Ведущий специалист Израиля по хирургии межпозвоночных грыж — Илья Пекарский

Нейрохирург Илья Пекарский является одним из ведущих хирургов Израиля в области хирургии позвоночника и спинного мозга. Интервью с доктором Пекарским. Подробнее

Хирургия позвоночника и спинного мозга в Москве

Отделение нейрохирургии ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН Подробнее

источник

Малоинвазивные методы оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Около 60–80% взрослых хотя бы раз в жизни испытывали боль в поясничной области. У взрослых людей самой частой причиной возникновения болей в поясничном отделе спины считают грыжу межпозвонкового диска. На данный момент самой эффективной тактикой лечения грыжи поясничного отдела позвоночника принято считать оперативное вмешательство. С целью минимизации интраоперационной травматичности, сокращения затрат на лечение и уменьшения времени реабилитации были разработаны малоинвазивные методики оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков. Целями данного обзора явились сбор и обработка данных исследований, посвященных эффективности и безопасности малоинвазивного оперативного хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника у взрослых. Показано, что эндоскопическая техника может конкурировать со стандартными, более традиционными методами, за счет сокращения времени операции, более короткого пребывания в стационаре, меньшего разреза и кровопотери, меньшей травматизации тканей, более низкой потребности в опиоидных анальгетиках и более быстрого возвращения пациента к повседневной жизни. Недостатками эндоскопического метода являются длительное обучение новой процедуре, высокие затраты на приобретение оборудования и расходных материалов.

Ключевые слова: малоинвазивная хирургия, грыжи поясничного отдела, хирургические доступы, эндоскопия, микроскопия, спондилодез, осложнения.

Для цитирования: Сампиев М.Т., Сычеников Б.А., Скабцовс Н.В., Лягин А.С., Рынков И.П. Малоинвазивные методы оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника // РМЖ. 2019. №7. С. 21-27

Minimally invasive surgical techniques for herniated disks in the lumbar spine

M.T. Sampiev, B.A. Sychenikov, N.V. Skabcovs, A.S. Lyagin, I.P. Rynkov

Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

About 60% to 80% of adults experience low back pain at some point in their lifetimes. In adults, the most common cause of low back pain is a herniated disk. Currently, surgery is considered to be the most effective management strategy for herniated disks in the lumbar spine. To minimize intraoperative injury, to reduce costs, and to decrease rehabilitation period, minimally invasive surgical techniques for herniated disks were developed. The aim of this paper was to collect and to process findings from the studies on the efficacy and safety of minimally invasive surgical techniques for lumbar herniated disks in adults. It was demonstrated that endoscopic technique can compete with standard, more conventional techniques due to the reduced surgery time and hospital length-of-stay, small incisions, less hemorrhage and tissue injury, less need for opioid analgesics, and more rapid return to normal daily life. Di sadvantages of endoscopic technique are long learning curve and high costs of the equipment and supplies.

Keywords: minimally invasive surgery, lumbar herniated disks, surgical approaches, endoscopy, microscopy, spondylosyndesis, complications.

For citation: Sampiev M.T., Sychenikov B.A., Skabcovs N.V. et al. Minimally invasive surgical techniques for herniated disks in the lumbar spine. RMJ. Medical Review. 2019;7:21–27.

В обзоре представлены данные исследований, посвященных эффективности и безопасности малоинвазивного оперативного хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника у взрослых.

Введение

Боли в нижней части спины являются одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. Боли возникают с одинаковой частотой у всех групп населения и напрямую коррелируют с качеством жизни и производительностью труда [1]. Согласно литературным данным, около 60–80% взрослых хотя бы раз в жизни испытывали боль в поясничной области. Данная проблема особенно остро проявляется в третьей декаде жизни. Подростков также могут беспокоить боли в спине. У подростков боли в спине, по мнению ряда авторов, связаны с бурным ростом и физической активностью, тогда как у взрослых основной причиной данного болевого синдрома являются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [2, 3].

Боли в нижнем отделе поясницы значительно снижают качество жизни пациента и его трудоспособность. Только в США годовые финансовые потери, связанные с этим недугом, составляют около 100 млн долларов. Выделяют три вида боли нижнего отдела спины: неспецифичные, ассоциированные с радикулопатией или стенозом позвоночного канала, и ассоциированные с другими заболеваниями спины [4]. Одной из основных причин боли в нижнем отделе спины называют грыжу межпозвонкового диска, которая относится к болям, ассоциированным с радикулопатией [5].

Грыжа межпозвонкового диска — это смещение тканей диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) за пределы межпозвонкового дискового пространства. Для подтверждения данного диагноза прибегают к радиологическим исследованиям. Однако не всегда радиологическая картина соответствует клиническим симптомам [6].

Считается, что образованию грыжи предшествуют структурные изменения межпозвонкового диска. К ним относятся снижение удержания воды в ядре, увеличение процента коллагена I типа в ядре и фиброзном кольце, деградация коллагена и внеклеточного матрикса, активация таких процессов, как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы и воспаление [7].

Основными признаками и симптомами грыжи являются корешковая боль, сенсорные аномалии и мышечная слабость в зоне иннервации одного или нескольких пояснично-крестцовых нервных корешков. Также являются показательными фокальный парез, ограниченное сгибание туловища и усиление боли в ногах при нагрузках, кашле и чихании [8].

Существует два основных подхода к лечению грыжи межпозвонкового диска — консервативный и оперативный. Консервативное лечение не всегда эффективно, поэтому многим пациентам показано хирургическое вмешательство. В ходе исследований был доказан лучший результат лечения через 1 и 2 года в группе пациентов, получавших хирургическое лечение, по сравнению с результатами у пациентов, получавших консервативную терапию. Консервативное лечение обычно включает в себя мультимодальный подход, совмещая противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [9].

Минимально инвазивные операции в хирургии позвоночника появились 15 лет назад, их популярность непрерывно растет. Эти подходы обеспечивают минимальную травматизацию мягких тканей и костей, меньшие расходы на неотложную помощь, уменьшение продолжительности пребывания в стационаре, но им также сопутствует длительное обучение хирургов [10].

История развития малоинвазивной хирургической техники

В 1934 г. W.J. Mixter и J.S. Barr описали корреляцию пролапса диска и клинических синдромов, связанных со сдавлением нервных корешков и спинного мозга. Авторы выступали за оперативный метод лечения данной патологии [11].

В 1939 г. L.G. Love представил описание подхода, при котором происходило смещение дурального мешка и освобождение нервного корешка путем удаления грыжи с резекцией диска [12]. Эти основные методы используются и сегодня, хотя их техника была усовершенствована. В данный момент для стандартной дискэктомии используют уменьшенный односторонний 5-сантиметровый доступ, огибают m. multifidi и извлекают грыжу, проходя через интраламинарное пространство.

В 1988 г. L.L. Wiltse и W.C. Spencer [13] описали параспинальный доступ для лечения экстрафораминальной грыжи диска — он проходит между m. multifidi и m. longissimus.

За последние 30 лет было разработано много различных методик, направленных на уменьшение грыжи и мышечной травматизации, но общий принцип сохранялся. Основные изменения касались уменьшения травматизации, послеоперационного периода, затрат и сокращения времени реабилитации. Это достигалось благодаря совершенствованию оптических систем увеличения и освещения.

В 1977 г. W. Caspar [14] и R.W. Williams [15] представили метод хирургической микродискэктомии. Доступ был уменьшен до 3 см. В ходе операции для лучшей визуализации применялись дистракторы для разведения мышц и микроскоп.

В 1988 г. P. Kambin и S. Sampson [16] описали полностью эндоскопическую технику, основывающуюся на экстрафораминальном подходе при несеквестрированной внутриканальной грыже.

Десять лет спустя с целью лечения всех видов грыжи K. Foley, M. Smith [17] и J. Destandau [18] представили видеоассистированную технику с использованием трубчатого рабочего канала (микроэндоскопическая дискэктомия) с 2-сантиметровым доступом.

В 2002 г. Yeung и Tsou [19] применили эндоскопическую методику, благодаря которой появилась возможность устранять все формы грыжи, используя трансфораминальный подход.

В данный момент споры сторонников эффективности микроскопической и эндоскопической техники не утихают, вопрос остается открытым.

Показания для оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника

Показаниями для хирургического вмешательства являются: постоянная сильная боль в пояснице и иррадиирующая боль в ноге, не поддающаяся адекватному консервативному лечению; сильная боль в пояснице и боль в ногах, делающая повседневную жизнь невозможной; или тяжелый парез (моторная степень — 3 или меньше).

Грыжа пульпозного ядра является наиболее распространенным показанием для операций на поясничном отделе позвоночника. Абсолютными показаниями для дискэктомии являются неврологический дефицит, вызывающий слабость функционально важных мышц, таких как отводящие мышцы бедра, дорсифлексоры голеностопного сустава, подошвенно-флексорные мышцы голени, синдром конского хвоста и прогрессирующий неврологический дефицит, а также отсутствие эффективности консервативного лечения. Среди наиболее распространенных относительных показаний для дискэктомии — постоянная боль, не поддающаяся адекватному консервативному лечению, и боль, которая отрицательно влияет на качество жизни [20].

Оперативные доступы в малоинвазивной хирургии

Микрохирургическая дискэктомия, описанная в 1980-х гг., в настоящее время признана стандартом хирургического лечения грыжи поясничных дисков. Классической хирургической техникой при микродискэктомии является частичная гемиламинэктомия с медиальной фасетэктомией нижней поверхности пластинки (спиноламинарное соединение) или без таковой, хотя необходимая степень ламинэктомии зависит от расположения фрагмента грыжи и уровня диска.

Спондилодез (lumbar interbody fusion, LIF) является признанным методом лечения ряда заболеваний позвоночника, в т. ч. дегенеративных патологий, травм, инфекции и новообразований [21]. LIF подразумевает установку имплантата (кейджа, спейсера или структурного трансплантата) в межпозвонковом пространстве после дискэктомии и ляминотомии замыкательной пластины. В настоящее время LIF выполняется с использованием пяти основных подходов: задний межтеловой спондилодез (Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), или мини-инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MI-TLIF), поясничный косой межтеловой спондилодез переднего поясничного отдела (oblique lateral interbody fusion, OLIF/ATP), поясничный передний межтеловой спондилодез (Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF) и поясничный боковой межтеловой спондилодез (Lateral Lumbar Interbody Fusion, LLIF) (рис. 1). Нет четких и убедительных доказательств превосходства какого-либо метода над другими. Эти операции также могут быть выполнены с использованием мини-открытого или минимально инвазивного (MIS) подходов [22, 23].

Одним из вариантов LIF является PLIF. При данном оперативном вмешательстве хирургический доступ к межпоз­вонковому диску осуществляется из заднего доступа. Пациент изначально находится в положении лежа на животе. Для доступа к задней части тела позвонка можно использовать два подхода: при первом доступ происходит по серединной линии с билатеральным рассечением мышечных волокон, при втором доступ осуществляется парамедиально по методике Wiltse. Как только на соответствующих уровнях (L1–S1) будут идентифицированы остистый отросток и пластинки, это означает возможность проведения ламинотомии медиальнее по отношению к фасеточному суставу. Затем для открытия дискового пространства отводится твердая мозговая оболочка. Далее концевые пластины и дисковое пространство подготавливаются для установки имплантата.

Задний доступ может применяться при дегенеративных изменениях, например у пациентов с сегментарной нестабильностью, рецидивирующей грыжей диска, симптоматическим стенозом позвоночника и псевдоартрозом. Противопоказаниями к операции являются обширное эпидуральное рубцевание, арахноидит и активный инфекционный процесс.

У PLIF есть несколько преимуществ: данный метод удобен в выполнении, представляет собой традиционный доступ, который хорошо известен большинству спинальных хирургов. Задний доступ позволяет отлично визуализировать нервные корешки, при этом избегая нарушения кровоснабжения; адекватно восстанавливать высоту межтелового промежутка, осуществлять нервную декомпрессию, сохраняя при этом задние опорные структуры [24]. Кроме того, при заднем спондилодезе открывается максимально широкий обзор — вплоть до 360°. Однако у данного подхода есть недостатки. Во-первых, может произойти значительное параспинальное ятрогенное повреждение, связанное с длительной ретракцией мышц [25]. Это, в свою очередь, может значительно увеличить время реабилитации. Во-вторых, при данном подходе могут возникнуть трудности с исправлением коронального дисбаланса и восстановлением лордоза. По сравнению с передним доступом в данном случае могут возникать большие трудности с ляминотомией замыкательной пластины. Другие потенциальные риски включают в себя повреждение нервных корешков, вызывающее фиброз, и хроническую радикулопатию (рис. 2) [22, 26].

Другим современным хирургическим доступом для проведения спондилодеза является TLIF, используемый для стабилизации и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела спины в случае неудачного консервативного лечения. Основной проблемой, связанной с задним спондилодезом, была степень тракции структур нервной системы, при этом особое внимание уделялось потенциальному повреждению нервного корешка, разрывам твердой мозговой оболочки и эпидуральному фиброзу. Чтобы устранить эти недостатки, был предложен подход TLIF, предусматривающий прямой односторонний доступ к межпозвонковой фораминальной области при одновременном уменьшении травматизации мышц и других анатомических структур позвоночника. Произведя односторонний доступ к межпозвонковому отверстию, можно уменьшить повреждение важных анатомических структур, таких как нервные корешки, твердая мозговая оболочка и связки. Как и другие техники спондилодеза, TLIF может быть выполнен с помощью открытой операции или при помощи малоинвазивных методов.

TLIF проводится в условиях общей анестезии, пациент находится в положении на животе. Используется мини-открытый разрез по средней линии или билатеральный парамедиальный подход, позволяющий получить доступ к дисковому пространству на уровнях L1–S1. Вход в позвоночный канал производится после односторонней ламинэктомии и фасетэктомии, что облегчает установку костного трансплантата.

Показания для TLIF включают все дегенеративные патологии, в т. ч. пролапс диска, дегенеративные заболевания диска, рецидивирующую грыжу диска, псевдоартроз и симптоматический спондилез. Противопоказания аналогичны таковым для PLIF и включают обширное эпидуральное рубцевание, остеопороз, арахноидит, активную инфекцию и спаянные нервные корешки.

Преимуществами подхода TLIF являются: относительно более легкий доступ к задним структурам, по сравнению с традиционной техникой PLIF подход TLIF сохраняет связочные структуры, которые способствуют восстановлению биомеханической устойчивости сегмента и смежных структур [26, 28]. В TLIF через один односторонний разрез можно обеспечить двустороннюю поддержку передней части тела диска. Доступ с использованием мини-инвазивной техники или микроскопа может способствовать уменьшению травмы мышц, минимизировать кровотечение и улучшить послеоперационное восстановление. Недостатком является то, что TLIF, как и PLIF, связан со значительным параспинальным ятрогенным повреждением анатомических структур и длительной ретракцией мышц. Также могут возникнуть трудности с исправлением коронального дисбаланса и восстановлением лордоза [29, 30]. По сравнению с передними доступами ляминотомия замыкательной пластины может быть затруднена (рис. 3).

Передний забрюшинный доступ облегчает адекватный подход ко всей вентральной поверхности обнаженного диска, обеспечивая комплексную дискэктомию и прямую установку имплантата. Пациент во время такой процедуры находится на спине. Процедура доступа включает в себя разрез по средней линии или парамедианной линии, создание ретроперитонеального коридора, иммобилизацию и диссекцию сосудов. Подход ALIF, в первую очередь из-за расположения сосудов, применяется при вмешательствах на уровнях L4–L5 и L5–S1 (рис. 4). Подход ALIF ограниченно применяется при вмешательствах на уровнях L2–L3 и L3–L4 из-за расположения почки (уровень L2–L3) и риска развития тромбоза верхней брыжеечной артерии.

Оперативное вмешательство по типу ALIF может проводиться при дегенеративном поражении диска, дискогенной патологии и для ревизии неудачного заднего спондилодеза [32]. Противопоказания к ALIF включают в себя предшествующую операцию на брюшной полости по поводу спаек, индивидуальную анатомию сосудов, усложняющую операцию, тяжелые заболевания периферических сосудов, одиночную почку на стороне операции, инфекцию позвоночника и дегенеративный спондилолистез (степень 2+) при отсутствии заднего спондилодеза [33]. Истмический спондилолистез на уровне L5–S1 является относительным противопоказанием [34, 35] и в сочетании с ALIF должен включать в себя процедуру заднего спондилодеза.

У доступа ALIF есть несколько преимуществ. Во-первых, эта методика обеспечивает прямой обзор по срединной линии дискового пространства и обширную боковую экспозицию тел позвонков, что позволяет эффективно очистить дисковое пространство и быстро удалить замыкательную пластину. Кроме того, передний доступ позволяет максимизировать размер имплантата и площадь поверхности, что способствует успешной коррекции лордоза и восстановлению высоты межпозвонкового отверстия [36, 37]. ALIF сводит к минимуму травматизацию задних мышц позвоночника и переднелатеральных поясничных мышц, что может уменьшить послеоперационный болевой синдром и сократить время реабилитации. Недостатками метода ALIF являются такие осложнения, как ретроградная эякуляция, повреждение внутренних органов и сосудов [33, 38].

Техника LLIF, или бокового спондилодеза (Extreme Lateral Interbody Fusion, XLIF), описанная B.M. Ozgur в 2006 г. [39], представляет собой доступ к дисковому пространству через латеральный забрюшинный, транспсоасный канал. LLIF применим в ситуациях, которые требуют доступа к межтеловому дисковому пространству от T12–L1 до L4–L5. Этот метод не применим для вмешательств на уровнях L5–S1 из-за препятствующего боковому доступу гребня подвздошной кости. Кроме того, при нахождении грыжи на более каудальном уровне поясничного отдела увеличивается риск интраоперационных травм из-за анатомического расположения поясничного сплетения и подвздошных сосудов. Пациент во время операции находится в боковом положении. Выбор точки разреза основывается на данных МРТ, получаемых до операции, а также данных других радиологических исследований. Во время доступа должен постоянно проводиться нейромониторинг.

LLIF может применяться при любых дегенеративных изменениях диска. Это отличный доступ для коррекции сагиттальной и коронарной деформации, особенно для поясничного дегенеративного сколиоза с латеролистезом [40]. Однако LLIF не может быть использован в случае тяжелого стеноза центрального канала, стеноза костно-латерального углубления и выраженного спондилолистеза [41]. В чистом виде LLIF, без использования задних доступов, не должен применяться в случае высокой биомеханической нестабильности, например при фасетной артропатии, деформации и многоуровневом поражении [42]. Боковой доступ также не подходит пациентам с предшествующим оперативным вмешательством на забрюшинном пространстве, забрюшинным абсцессом, а также пациентам с аномальной анатомией сосудов. Недостатки включают в себя потенциальный риск повреждения поясничного сплетения, сосудов, поясничной мышцы и кишечника, особенно на уровне L4–L5 [29]. Стоит отметить, что кровотечения, возникшие во время оперативного вмешательства по LLIF, трудно поддаются контролю [40, 43] (рис. 5).

OLIF/ATP

OLIF, или ATP, был впервые описан M.H. Mayer в 1977 г. [44]. Данная техника подразумевает исключительно малоинвазивный доступ к дисковому пространству через канал между брюшиной и поясничной мышцей (рис. 6). Подобно LLIF-подходу, OLIF не предусматривает дополнительного заднего доступа, ламинэктомии, фасетэктомии или повреждения спинальной или параспинальной мускулатуры. Однако, в отличие от латерального доступа через поясничные мышцы, метод OLIF не подразумевает рассечения мышц поясничного отдела. Для проведения операции по такому типу пациент располагается в положении на боку либо левой, либо правой стороной вверх, в зависимости от доступа [45, 46]. Место проведения разреза выбирается на основе положения и угла наклона диска [47]. В данном случае нейромониторинг не требуется. Техника OLIF применима для уровней L1–S1.

Показания к OLIF включают в себя все дегенеративные заболевания. Подобно LLIF, OLIF отлично подходит для коррекции сагиттальной и коронарной деформации, особенно поясничного дегенеративного сколиоза с латеролистезом. Вмешательство по OLIF противопоказано пациентам с тяжелым стенозом центрального канала и спондилолистезом высокой степени.

Преимущества подхода OLIF заключаются в том, что он позволяет выполнить операцию при помощи малоинвазивных методов, а соответственно, сократить послеоперационный период. OLIF также дает возможность проводить коррекцию деформации [45, 47]. Вероятность поражения поясничного сплетения намного меньше, чем при LLIF. Тем не менее существуют потенциальные риски, связанные с операцией OLIF, они включают симпатическую дисфункцию и повреждение сосудов [48].

Сравнение доступов

В таблице 1 представлено сравнение хирургических доступов для проведения спондилодеза при хирургическом лечении грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.

Методы малоинвазивной хирургии

В настоящее время стандартом для хирургических вмешательств при грыжах позвоночного диска является открытая поясничная микродискэктомия (Open Lumbar Мicrodiscectomy, OLM) с частичной ламинотомией.

Методика микроскопической дискэктомии была разработана Foley и Smith для уменьшения повреждения мягких тканей и визуализации области развития патологического процесса и была применена в области микрохирургии поясницы. В данной системе для доступа к задним элементам позвоночника используется набор расширительных трубок (рис. 7). Делается небольшой надрез на коже и на фасции, затем под контролем рентгеноскопии и прямой визуализации анатомических ориентиров вводится и закрепляется расширитель. Далее постепенно увеличивающиеся трубки помещают друг на друга до тех пор, пока не будет достигнут конечный диаметр трубки — обычно от 14 до 20 мм, хотя он может быть больше. Микроскоп используется для лучшей визуализации, с его помощью хирург выполняет формальную ламинэктомию и находит целевой нервный корешок [49].

Тем не менее OLM приводит к увеличению риска послеоперационной нестабильности позвоночника и болям в спине [50]. Эта процедура более инвазивна и похожа на открытую дискэктомию. OLM требует удаления кости, входа в позвоночный канал, манипуляций с нервными и сосудистыми тканями.

Эндоскопическая дискэктомия

Эндоскопическая техника была в первую очередь предназначена для использования трансфораминального доступа (проход через треугольник Камбина); следовательно, по определению, легкодоступны только фораминальные и экстрафораминальные участки дисков. Хотя можно получить доступ к пролапсу дисков в латеральные карманы, это более технически сложная процедура, особенно если диск прикреплен к твердой мозговой оболочке или корешку.

В настоящее время набирают популярность малоинвазивные эндоскопические операции для лечения грыжи позвоночного диска (рис. 8). Чрескожная эндоскопическая дискэктомия – это метод малоинвазивной хирургии позвоночника, который имеет несколько преимуществ по сравнению с OLM, включая сохранение костной и мышечной структур, более короткое пребывание в больнице и меньший разрез [51, 52].

В 1997 г. A.T. Yeung получил разрешение на использование своей разработки, которая в данный момент является наиболее широко используемой эндоскопической техникой [53]. Через портал хирург может работать с инструментами, непосредственно визуализировать анатомию и одновременно орошать/отсасывать ткани. Преимущество этого метода – минимальное разрушение ткани с очень маленьким чрескожным разрезом. Доступ осуществляется через заднелатеральный портал, что делает этот способ идеальным для лечения грыж межпозвонковых и экстрафораминальных дисков, хотя центральные и более крупные грыжи в канале также можно лечить с помощью эндоскопической дискэктомии.

Сравнение эффективности малоинвазивных методов

В 2008 г. S. Ruetten et al. опубликовали данные о сравнении эндоскопической интерламинарной и трансфораминальной поясничной дискэктомии и традиционной микрохирургической техники. В их рандомизированном контролируемом исследовании приняло участие 178 пациентов, данные собирались в течение 2 лет. В ходе исследования были показаны эквивалентные клинические результаты для обоих методов без различий по частоте осложнений. Преимущество эндоскопического метода заключается в том, что он позволяет использовать как межслойный, так и трансфораминальный доступ в зависимости от того, находится грыжа в канале (латеральный карман) или вне канала (фораминальная грыжа) [54].

Эндоскопическая техника дает значительные преимущества в отношении времени реабилитации, уменьшает травматичность операции и послеоперационный болевой синдром.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании, результаты которого опубликовали M. Teli et al. в 2010 г., сравнили три метода — микроэндоскопическую дискэктомию, микродискэктомию и открытую дискэктомию. В рамках данного исследования в течение 2 лет наблюдали 240 пациентов. До операции, непосредственно после нее и через 6, 12 и 24 мес. оценивали выраженность боли в спине и в ногах по визуальной аналоговой шкале, индекс Освестри и качество жизни пациента по опроснику SF-36. Авторы не выявили существенных различий данных показателей у пациентов всех 3 групп, однако частота разрывов твердой мозговой оболочки, повреждений корешков и рецидивов грыж была выше в группе микроэндоскопической дискэктомии. Это вмешательство было также наиболее дорогостоящим [55].

В 2014 г. M.R. Rasouli et al. опубликовали систематический обзор результатов минимально инвазивной диск­эктомии в сравнении с микродискэктомией / открытой дискэктомией при лечении симптоматической грыжи поясничного диска. Минимально инвазивные методы, такие как чрескожная эндоскопическая интерламинарная или трансфораминальная люмбальная дискэктомия, трансмускулярная тубулярная микродискэктомия и чрес­кожная люмбальная дискэктомия, менее эффективны при оценке боли в ногах и спине в послеоперационном периоде и могут быть связаны с более высокой частотой повторной госпитализации; однако авторы заявили, что различия невелики и могут не иметь клинического значения. Они также предположили, что при проведении эндоскопической дискэктомии риск инфицирования послеоперационной раны может быть ниже, а время пребывания в стационаре — меньше [56].

Выводы

Эндоскопическая техника может конкурировать со стандартными, более традиционными методами за счет сокращения времени операции, более короткого пребывания в стационаре, меньшего разреза и кровопотери, меньшей травматизации тканей, более низкой потребности в опиоидных анальгетиках и более быстрого возвращения пациента к повседневной жизни.

Частота рецидивов, наблюдаемых при эндоскопической дискэктомии, по результатам краткосрочных наблюдений остается в пределах ожидаемых значений при проведении микродискэктомии. Данная процедура, вероятно, позволяет достичь более благоприятных результатов в случаях впервые возникшей грыжи и рецидивирующей грыжи диска.

Благодаря использованию более заднелатеральной траектории при эндоскопической дискэктомии не происходит деформации мышц-разгибателей, и если вмешательство оказывается безуспешным (или у пациента возникает в дальнейшем грыжа на другом уровне), хирург может выполнить стандартную микродискэктомию путем разреза по задней срединной линии и ламинотомии, т. к. данная область остается интактной.

Хирургические вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией, что устраняет риски общей анестезии, и, по определению, должны уменьшить связанный с этим риск венозной тромбоэмболии; однако более короткое время операции не было четко задокументировано и в действительности, вероятно, не является клинически значимым само по себе. Все эти объективные параметры справедливы только в период раннего наблюдения — до 3 мес., в то время как долгосрочные результаты (как свидетельствуют более субъективные клинические параметры — боль, нарушение функций и инвалидность) не отличаются от данных показателей при микродискэктомии.

Недостатками эндоскопического метода являются длительное обучение новой процедуре, высокие затраты на приобретение оборудования (TV-камера высокого разрешения, TFT-монитор высокого разрешения, двухэкранный усилитель изображения, инструменты, система управления ирригацией и радиочастотные зонды для гемостаза) и расходных материалов.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Adblock
detector