Меню

Блокада позвоночника при головной боли

Блокада шейного отдела позвоночника

Блокада шейного отдела позвоночника является методом снять болезненные ощущения при болевых синдромах корешков. Блокада отлично снимает боль за счет остановки проведения импульсов нервным волокном. В зависимости от места блокады, эффект будет разниться, потому её нужно ставить точечно и умелой рукой. Проведение блокады в домашних условиях невозможно по причине требования к ней большого профессионализма и стерильности проведения. При неуспешной блокаде возможно развитие гнойного поражения спинного мозга и его оболочек, что ставит под угрозу жизнь человека. У блокады наименьшее количество противопоказаний, что делает её универсальным методом в борьбе с болью.

Постоянная боль опасна не только снижением качества жизни, но и образованием болевого очага в головном мозге человека. Он представляет собой группу тел нервных клеток, которые при постоянном воздействии сигнала начинают обладать собственной индукцией, которая может спонтанно вызывать активность нейронов. Подобные явления называют эпилептическими припадками и крайне опасны для человека по причине неконтролируемого болезненного состояния.

Что такое блокада

Блокада представляет собой инъекцию натрий блокирующих веществ в шею, в тело нерва или спинномозгового ганглия. В составе блокады обычно используют раствор лидокаина или новокаина, смешанные с физиологическим раствором. Кроме этого в составе могут присутствовать лекарства, витамины и иные вещества, которые нужны для проведения терапии. Сам принцип основан на блокаде работы натриевых каналов. Импульс в нервной клетке образуется за счет разницы электрического потенциала внутри мембраны и вокруг неё. При возникновении раздражения, например, давления или другого импульса, потенциал клетки начинает меняться. При определенных значениях начинает входить натрий, который продолжает процесс создания импульса.

Лидокаин и новокаин являются заместительными блокаторами работы натриевых каналов. Попадая в окружающую среду клетки, они блокируют расширение каналов и помп, что приводит к подавлению создания нервного импульса.

Боль по своей сути является сильными импульсами, исходящими от клетки в головной мозг. При отсутствии возможности создавать импульс боль, производимая тканью, пропадает. Выбор препарата отталкивается от характера боли. Лидокаин является более сильным блокатором с меньшим временем действия, он подходит для экстренного снятия сильной боли. Новокаин наоборот, имеет примерно в полтора раза больший период действия при более слабом пике накопления в клетках, потому он подойдет для слабого синдрома, требующего длительное снятие боли.

Сам метод уже давно используется в неврологии и анестезиологии. Для использования блокады необходимо знание расположения нервных корешков и их проекции на тело человека. Проводятся они только врачами, младший и средний медицинский персонал в таком случае допускается лишь для удерживания пациента.

В процедуре используются стерильные инструменты – игла и шприц. Для блокады используется специальная тонкая и удлиненная игла, которая позволяет наиболее безболезненно входить в ткани, окружающие позвоночник. Сам раствор также стерилен, что исключает возможность попадания микроорганизмов в спинной мозг. Для проведения блокады требуется стерильные условия, которые достижимы в больнице. Ставят блокаду в процедурной или малой операционной врачом в присутствии медсестры или медбрата. Пациентов с острым болевым синдромом могут привязать в кушетке чтобы исключить вероятность облома иглы в человеке.

Когда ставится

Блокада является универсальным средством снятия боли. Она используется не только при остеохондрозах и грыжах, но и может быть методом анестезии для проведения местных операций. В зависимости от целей, методы и место введения сильно разняться.

Показания для постановки блокады:

  • Болевой синдром вследствие ущемления корешков;
  • Диагностические мероприятия, при которых боль мешает проведению обследования;
  • Как анестезия при проведении некоторых поверхностных операций, не требующих общего наркоза;
  • Как терапия, совместно с введением лекарственных средств и витаминов.

Болевой синдром при поражениях шеи, например, остеохондрозе, остеопорозе или межпозвоночной грыже серьезно мешает выздоровлению пациента и снижает качество жизни. Блокада является универсальным средством для лечения болезней шеи, поскольку полноценно снимает боль и не дает развиваться болевым очагам в головном мозге.

Блокады как правило ставят курсами и для них необходимо появляться в больницы амбулаторно, либо проходить полноценный курс лечения в условиях стационара. Второй вариант более предпочтителен, поскольку поведение человека после проведения блокады может сильно ухудшиться вследствие отсутствия нервных импульсов и должного отдыха.

В некоторых случаях, особенно при шейных межпозвоночных грыжах, человек испытывает ужасную боль и не дает полноценно провести рентген или УЗИ шеи. Для этого проводят диагностическую блокаду. Боль уходит и состояние пациента нормализуется. Кроме стандартной смеси туда могут добавлять некоторое количество безопасного контраста. Контраст позволяет лучше рассмотреть на рентгене и УЗИ поврежденные ткани. Он состоит из оксидов металлов, которые на снимках выделяются черным цветом. Окруженные подобным веществом ткани становятся на рентгене четко видны, становится возможно оценить размеры и форму. Для диагностики масштабов повреждения это очень полезно и дает точные данные для постановки диагноза.

Операции, которые не требует проникновения в глубокие ткани тела вполне могут производится под блокадой. Например, удаление шейных жировиков или доброкачественных опухолей жировой клетчатки на шее. Ещё одним показанием для блокады на время операции может быть большой возраст человека, которые может из-за слабой сердечно-сосудистой системы не перенести полноценный наркоз с введением в наркозное состояние.

Лечебные блокады представляют собой смесь витаминов и лекарств. За счет введения прямо в больную ткань нерва шеи, лекарство и витамины начинают действовать и усваиваться максимально быстро, минуя кишечный тракт и кровь. Некоторые лекарства имеют плохой уровень захвата белками, потому их введение возможно только интрамурально.

Противопоказания

Вопрос о необходимости блокады ставится только лечащим врачом, который полноценно знает всю историю болезни пациента. У неё имеются свои противопоказания, которые при несоблюдении могут привести развитию побочных эффектов. Противопоказания делят на абсолютные и условные.

К абсолютным противопоказаниям, которые исключают возможность проведения процедуры, относят:

  • Эпилепсия в анамнезе;
  • Неврологические реакции организма на боль;
  • Патологические изменения печени;
  • Миастения и заболевания сердца.

Эпилепсия является абсолютным противопоказанием по причине слабости нервной системы человека. Введение блокаторов в нервную ткань может спровоцировать процессы спонтанной активности нервных клеток и эпилептического припадка, который опасен сбоем в работе сердца и легких. Для устранения боли у людей больных эпилепсией применяют другие методы – противовоспалительные средства и местные анестетики.

Неврологические патологии мешают работе с нервной системе. При развитии рассеянного склероза нервная деятельность становится беспорядочной, что приводит к непредсказуемым реакциям на препараты. Введение препаратов прямо на нервную ткань может привести к спазмам и судорогам, усилению боли и нарушениям в работе внутренних органов.

Тоже можно сказать и про деменцию. Деменция схожа с рассеянным склерозом – на оболочке нервных волокон разрушается жировая ткань, помогающая в быстром проведении импульса по нерву. Часто импульс теряется, не доходя до головного мозга. Отключение работы нервной ткани может спровоцировать процесс демиелинизации на ткани.

Оба препарата метаболизируются печенью. Не смотря на условную безопасность препарата, при гепатите, гепатозе или жировой эмболии печени любая доза сможет стать для неё сильной угрозой. Нагрузка сильно повышается и приводит к дальнейшим цепным нарушениям в работе вследствие перегрузки органа. Лидокаин, новокаин и другие блокаторы вызывают проблемы в работе сердца. Миастения, перенесенный инфаркт и другие болезни сердца являются противопоказанием для проведения блокады и других видов анестезии и наркоза. Блокаторы могут вызвать проблемы в работе сердца вследствие закупорки натриевых каналов и нарушения ритма. Подобное нарушение может довести до остановки сердца и смерти.

К относительным противопоказаниям относят те, при которых блокада шейного сплетения должна быть оправдана риском. Выделяют следующие относительные противопоказания:

  • Патологии в структурах кости;
  • Воспаление в коже и подкожно-жировой клетчатке;
  • Индивидуальные особенности заболеваний, для которых делается блокада.

К патологиям в основном относят остеопороз и остеомиелит. Остеопороз является нарушением костной ткани, при котором разрушается изначальная структура кости. Происходит это по причине уменьшения количества кальция. Постановка блокады на шее может привести к обострению процесса, что сильно скажется на работе атлантозатылочного сустава и приведет к ухудшению.

Остеомиелит является гнойным заболеванием позвонков и окружающих тканей, в частности, мышц. При постановке гной может попасть в нервную ткань, что вызовет абсцесс и её гибель. Восстановление нервной ткани занимает долгое время и требует дорогостоящей терапии, которая доступна не каждому человеку.

Воспаления кожи по противопоказаниям схожи с остеомиелитом. При попадании гноя глубже процессы начнут развиваться дальше, скачкообразно. Это вызовет усиление абсцесса и уровня нагноений в ткани, что осложняет терапию. В отличии от конечностей, при сильном развитии газовой гангрены, ампутировать ткани вокруг шеи возможным не представляется. К индивидуальным относят те, которые обусловлены стечением разных заболеваний. Например, при остеохондрозе не всегда возможно провести блокаду – необходимо получить доступ к нерву или мышце, однако, развитые дистрофические изменений вокруг позвонка могут помешать этому. Протыкать их не всегда целесообразно, поскольку это может спровоцировать агрессивное развитие заболевания.

Процесс проведения

Перед процедурой желательно поесть за два-три часа легкой пищи. Это добавит в кровь достаточное количество глюкозы и не даст потерять сознание при неприятных ощущениях. Не стоит набивать желудок большим количеством белка – это создаст нагрузку для печени, а для данных препаратов это нежелательно.

Если процедура проводится в амбулаторных условиях, желательно добираться до места не за рулем – после процедуры возможна раскоординация движения мышц, что возможно приведет к ДТП. Можно прогуляться до больницы пешком, а если это невозможно – лучше приехать общественным транспортом или на такси.

Перед введением иглы пациента укладывают на живот так, чтобы вся шея была в легкой доступности. Оголяться необходимо до пояса, однако бюстгальтер можно не снимать. Шею располагают на жесткой подушке. После этого место укола пальпируют на наличие инфильтраций, и при их отсутствии обеззараживают.

После этого в шприц набирается сначала необходимая доза лекарства, рассчитанная лечащим врачом. После этого добирают до общей массы объем стерильного физического раствора и иных лекарств, которые необходимы для укола. Физиологический раствор необходим для лучшего принятия лекарства клетками, поскольку копируют их внутреннюю среду, не допуская сморщивания или наоборот, набухания. После этого иглу аккуратно выводят, снова обрабатывая антисептиками место укола и прикладывают вату со спиртовым раствором. После этого пациенту необходимо 3-5 минут не вставать, дабы дать тканям зарубцеваться. Желательно не уходить из больницы в течении 20-30 минут, дабы дать лекарству подействовать и в случае побочных эффектов сказать о них врачам.

В целом, процедура не занимает много времени и не сложна в проведении с технологической стороны, однако она требует от врача большого опыта в обращении со шприцем и знания анатомии шеи. Впрочем, почти каждый врач с опытом больше года может самостоятельно проводить блокаду, потому не стоит волноваться.

В случае стационарного лечения процедура облегчается, поскольку после проведения вам не обязательно идти домой, можно прилечь на койку и отдохнуть. Боль отступает почти сразу, поскольку лидокаин и новокаин относятся к медикаментам быстрого действия. Не обращайтесь с данной просьбой к неопытным врачам, поскольку незнание расположения корешков может привести к тяжелым последствиям. Самостоятельно блокаду в домашних условиях сделать нельзя по причине отсутствия стерильных условий. Потому не бойтесь проведения процедуры – она безболезненна и не имеет сильных противопоказаний.

Автор: Петр Владимирович Николаев

Врач мануальный терапевт, травматолог-ортопед, озонотерапевт. Методы воздействия: остеопатия, постизометрическая релаксация, внутрисуставные инъекции, мягкая мануальная техника, глубокотканный массаж, противоболевая техника, краниотерапия, иглорефлексотерапия, внутрисуставное введение лекарственных препаратов.

источник

Лечебные блокады

Лечебно-медикаментозная блокада — это инъекция обезболивающих препаратов в нервные сплетения, избавляющая от мышечных болей и спазмов в короткий срок.

Содержание статьи:

Лечебная блокада – медикаментозный метод купирования болевого синдрома, а также другой неврологической симптоматики. Такая техника обезболивания применяется более века, за который доказала высокую эффективность. Медикаментозная блокада позволяет избавиться от боли в очень короткий срок и существенно улучшить качество жизни и самочувствие.

Каноны современной медицины диктуют как можно более быстрое купирование боли. Иначе ухудшается психологическое состояние пациента. Это накладывается на имеющуюся симптоматику, многократно ухудшая клиническую картину. Иногда хроническая боль приводит к суициду. Поэтому лечебная блокада получила очень широкое распространение. Она устраняет причину боли с минимальными побочными эффектами и без интоксикации организма.

Медикаментозная блокада имеет непродолжительное обезболивающее действие. Однако, благодаря снятию мышечного спазма и иных симптомов, общее самочувствие улучшается на более долгий срок. Блокады проводят курсами от 2 до 15 уколов, перерыв – 3-4 дня.

Лечебная блокада – это инъекция (укол) лекарственного препарата в очаг боли, в том числе эпидурально.

Медикаментозная блокада обеспечивает трехфазное избавление от боли. Сначала из-за раздражения болевых рецепторов иглой боль усиливается. Затем она стихает до минимального уровня. На третьей фазе достигается терапевтический эффект – боль уходит. Когда препарат перестает действовать, боль возвращается. Однако ее интенсивность снижается вплоть до 50%.

После лечебно-медикаментозной или диагностической блокады рекомендуется снизить двигательную активность области воздействия. Иногда нужна иммобилизация, например, шейным корсетом. В некоторых случаях показан постельный режим.

Преимущества лечебных блокад

  • Качественный и быстрый обезболивающий эффект. Препарат действует направленно, именно на очаг боли.
  • Низкий риск побочных эффектов. Лекарство попадает в кровоток только после прохождения источника болевого синдрома.
  • Хороший терапевтический эффект.
  • Возможность снять сосудистый и мышечный спазм, воспаление в очаге.
  • Делать инъекции можно многократно – при каждой вспышке боли.
  • Восстановление трофики ткани и снятие отека.

Показания к проведению лечебной блокады

  • боли в шее, спине;
  • остеохондроз;
  • невралгия, неврит;
  • болевой синдром в позвоночнике по причине межпозвонковой грыжи;
  • ревматизм;
  • остеоартроз;
  • боли в послеоперационном периоде;
  • фантомные боли;
  • синдром Миньера;
  • нейропатия;
  • спастика;
  • ампутационные боли;
  • болезненность и спастика после инсульта;
  • радикулит;
  • мигрень;
  • ишиас;
  • туннельный синдром.

Виды лечебно-диагностических блокад

Локальные

Инъекция делается в зону поражения, под очаг или вокруг него, в область измененных тканевых реакций, в воспаление и др. Разделяются на периартикулярные (в ткани около суставов) и периневральные (в нервные каналы).

Сегментарные

Уколы в различные сегменты, к ним относятся паравертебральные блокады, которые делаются в проекцию сегментов позвоночника. Каждому спинномозговому нерву и сегменту позвоночника соответствует дерматом (участок кожного покрова, соединительной ткани), склеротом (область костной системы), миотом (часть мышечной системы). Вводя препарат внутрикожно в какой-либо дерматом, можно влиять на соответствующий участок позвоночника и/или внутренний орган. Самое частое показание – миотонические реакции паравертебральных мускулов при остеохондрозе.

Вертебральные

Такая лечебная блокада объединяет в неврологии несколько техник. Применяется при боли в спине. Анестетик может вводиться внутрикожно, между остистыми позвонковыми отростками на глубину 2-4 см, в зону тела позвонка. В последнем случае от линии остистых отростков отступают на 3-4 см вбок. Иглу направляют под углом 35° и вводят на 8-10 см в глубину.

Блокады позвоночника

Сильная боль в позвоночнике связана с ущемлением спинномозговых нервов. Блокада действует направленно и нормализует самочувствие. Это не простая процедура, поэтому проводится в крайнем случае.

При блокаде на время отключается нервная проводимость определенных волокон. Для этого используют местные анестетики, которые блокируют клеточное проведение путем ингибирования потенциалзависимых натриевых ходов.

Процедуры показаны при протрузии диска, остеохондрозе, невралгии, межпозвонковой грыже, миозите, спондилоартрозе. Блокады позвоночника бывают шейными, грудными, торако-люмбальными, сакро-люмбальными, копчиковыми, паравертебральными. Последние разделяются на внутрикожные и подкожные (обезболивают кожу около позвоночника), внутримышечные (снимают спазм и воспаление мышц), периневральные («выключают» пораженный нерв).

Эффект наступает за несколько минут. Параллельно снижается сосудистый спазм, ускоряется восстановление тканей, нормализуется обмен веществ, проходит отек от воспаления.

Блокады пяточной шпоры

Применяются для снятия воспаления пяточной фасции. Инъекция делается в пяточный шип, в самый центр. Используются лекарственные средства на основе гормонов. Эффект мгновенный. Трудность заключается в костно-солевой структуре шипа, что затрудняет процесс. Врач должен обладать высокой квалификацией и опытом. Стероиды не только снимают воспаление, но и «разгоняют» метаболизм. За счет последнего происходит рассасывание костного нароста. Чаще всего используется один из трех глюкокортикостероидов: «Гидрокортизон», «Дипроспан» или «Кеналог». Эффективность метода на 90% зависит от правильности инъекции. Поэтому процедура проводится под контролем УЗИ. Она крайне болезненна, поэтому предварительно обеспечивается местная анестезия «Ультракаином», «Новокаином» или другим аналогичным лекарством. После укола 30-60 минут нельзя наступать на пятку. Далее, чтобы снизить давление на пяточные фасции, используют специальные стельки.

Блокады суставов

Применяются для мелких и крупных суставов, когда болевой синдром является следствием дегенеративного процесса или воспаления. Анестетик вводится в суставную капсулу. После этого боль устраняется полностью. Если же случай запущенный, то она значительно снижается. Основные показания – это бурсит, остеоартроз суставов, периартрит, артрит неинфекционной природы, тендовагинит. Процедура не требует подготовки, проводится под местной анестезией. Длительность – 20 минут. Эффект наступает через несколько минут. Сразу после введения препарата можно двигаться. Длительность эффекта зависит от степени поражения сустава. Она составляет в среднем 21 день. Затем делают повторные блокады. Иногда инъекции делают не в сустав, а в мышцу. Это нужно, чтобы снизить спазм, вызывающий боль. Также к этой группе относятся паравертебральные блокады. По такой технологии лечат следующие суставы: голеностопный, тазобедренный, лучезапястный, коленный, плечевой, локтевой.

Блокады нерва

Анестетик вводится в область, по которой идет периферический нерв. Таким образом устраняются боль, сосудистый спазм, мышечное напряжение, воспаление и отек. Показания: неврит, невралгия, онкология, суставные патологии, мышечно-тонический и туннельный синдромы. Процедура может проходить под ультразвуковым контролем. Длительность – до 10 минут. Обезболивающий эффект наступает через несколько минут и сохраняется до 21 дня. Могут проводиться повторные процедуры, кроме случаев, когда эффект не наступает после 1-2 введений.

Препараты, которые применяют при лечебных блокадах

Сначала рассмотрим наиболее часто применяемые местные анестетики.

«Новокаин»

Может вводиться в нервы и ткани, обезболивает, снимает спазм. В патологическом очаге проходит сильное раздражение, отключается периферическая иннервация. Препарат улучшает трофику тканей, а также:

  • снижает проницаемость сосудистых стенок;
  • выступает как антисептик и бактериостатик;
  • увеличивает устойчивость к аллергенам;
  • выравнивает сосудистый тонус;
  • улучшает трофику нервов.

Считается наиболее безопасным средством подавления боли, характеризуется минимумом побочных эффектов. Имеет определенную степень токсичности.

«Лидокаин»

Местный анестетик, обеспечивающий более интенсивный и длительный эффект, по сравнению с «Новокаином». Применяется в форме гидрохлорида. Блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, что прекращает генерацию импульсов в нервных окончаниях и блокирует проведение импульсов по нервам. Блокирует не только болевые импульсы, но и другие. Расширяет сосуды, не имеет местнораздражающего эффекта. Через несколько минут после введения «Лидокаина» пропадает боль, расслабляются мышцы. Токсичность ниже, чем у «Новокаина».

«Бупивакаин»

Препарат амидного ряда. Эффект от него развивается медленно, но сохраняется длительно. Это препарат, примерно в 16 раз более мощный, чем «Новокаин». Вся группа амидных анестетиков более стабильна, по сравнению со сложноэфирными (тот же «Новокаин»). Их длительный эффект объясняется тем, что они имеют более долгий период полувыведения. Это связано с тем, что препараты перерабатываются не плазмой, а печенью. «Бупивакаин» предотвращает распространение болевого импульса по нервам, блокируя натриевые каналы мембраны нейронов. Блокада – последовательная, в зависимости от размера нервных волокон (мелкие более чувствительны, по сравнению с крупными), степени активации (большая частота импульсов открывает больше каналов для блокировки), степени миелинизации (волокна с миелиновой оболочкой блокируются лучше). Эффект от процедуры наступает через 5-10 минут.

Теперь перейдем к самым популярным глюкокортикостероидам. Препараты этой группы призваны усилить эффективность блокады, снять воспаление, аллергическую реакцию. Могут применяться также самостоятельно.

«Гидрокортизон»

Относится к группе препаратов с короткой продолжительностью действия. Содержит искусственные гормоны, которые аналогичны вырабатываемым надпочечниками. Применяется для лечения пяточной шпоры курсом из 3-5 инъекций. Активное вещество препарата накапливается в тканях, снимая воспаление. Основное преимущество – низкая цена. Однако он проигрывает «Дипроспану» по эффективности.

При введении в суставы совместно с «Лидокаином» эффект развивается в течение суток и длится до нескольких недель. Способен повышать артериальное давление, одновременно снижая концентрацию лимфоцитов. Благодаря первому, увеличивается объем кровообращения, а второму – снижается интенсивность иммунного ответа. Препарат подходит для неврологических блокад. При около- или внутрисуставных блокадах обязательно смешивание микрокристаллической суспензии с местным анестетиком, чтобы предупредить некроз.

«Дексаметазон»

Глюкокортикостероид длительного действия. Один из самых мощных препаратов. Имеет выраженный противовоспалительный, противоаллергический, иммунодепрессивный и десенсибилизирующий эффект. Особенно хорошо проявляет себя при совместном применении с анестетиком при дегенеративно-дистрофических патологиях. Снижает неадекватную реакцию на анестезирующий препарат. Действует быстро, подходит для блокад мягких тканей и суставов. По сравнению с «Гидрокортизоном», «Дексаметазон» в 25-30 раз активнее. Случаи некроза при его применении не известны, на обмен электролитов влияет мало.

«Депо-медрол»

Метилпреднизолона ацетат – форма метилпреднизолона, обладающая пролонгированным воздействием. Это объясняется худшей растворимостью и меньшей активностью метаболизации. Используется для блокад мягких тканей и суставов. Для эпидуральных блокад – с осторожностью, потому что может спровоцировать воспаление паутинной спинномозговой оболочки.

Используется для лечения всех суставов, за исключением труднодоступных и не имеющих синовиальной полости. При введении в тазобедренный сустав необходимо исключить попадание в крупные сосуды. Инъекции в окружающие сустав ткани могут быть мало- или неэффективными. Если с первого укола не наступает положительного эффекта, процедуру не повторяют.

«Дипроспан»

Препарат на основе бетаметазона. Применяется для лечения пяточной шпоры. Обеспечивает быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект. Снимает аллергическую реакцию. Обычно позволяет вылечить шпору за 1-2 сеанса. Существенный недостаток – разрушительное влияние на надпочечники и гипофиз. Однако вероятность осложнений в этом препарате резко снижена, по сравнению с аналогами. От других подобных лекарственных средств отличается микрокристаллической структурой. Может применяться для эпидуральных блокад, а также блокад спинномозговых нервов, мускулатуры и др. Эффективен при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника, в частности поясничного отдела.

Возможные осложнения и меры их профилактики

Лечебные блокады отличаются крайне низким процентом осложнений – 0,5%. Это могут быть реакции на препараты, симптомы интоксикации (рвота, головокружение, сердцебиение), повреждения сосудов в местах инъекций. Чтобы профилактировать осложнения, вводят дополнительные препараты, а после процедуры пациенту рекомендуется 1-2 часа полежать. Не рекомендовано сразу сильно нагружать себя физически, что часто бывает, потому что люди избавляются от боли. Если не проявлять осторожность в плане двигательной активности, симптоматика вернется и будет более сильной.

При блокадах позвоночника возможны кровотечения, инфицирование прокола, повреждение внутренних оболочек, мягких тканей. Последнее обычно связано с неопытностью врача. Также может развиться анафилактический шок. Поэтому процедуру проводят только в медицинском учреждении. Для предупреждения осложнений делают пробную инъекцию.

При блокаде пяточной шпоры у 15-20% людей бывают осложнения. Чаще всего они случаются из-за неправильного введения глюкокортикостероидов и индивидуальной реакции на них. Это может быть отмирание мягких тканей, нагноение, разрыв пяточной фасции. Нужно каждый день после процедуры самостоятельно осматривать пятку, чтобы вовремя заметить негативную реакцию. Ее первые признаки – это боль, почернение и/или покраснение кожи, онемение. Осложнения могут быть отсроченными и возникать даже через несколько недель после процедуры. Это объясняется пролонгированным действием глюкокортикостероидов.

источник

Лечебные блокады в неврологии

Поскольку самой частой причиной обращения пациентов к врачу является боль, то и задача врача не только установить её причину, но и устранить боль, и по возможности, сделать это как можно быстрее. Существует множество способов лечения боли: медикаментозный, физиотерапевтический, массаж, мануальная терапия, иглотерапия и др. Одним из методов лечения болевого синдрома в практике врача невролога является лечебная блокада.

Метод лечебных блокад является самым молодым, по сравнению с другими — медикаментозным, хирургическим, психотерапевтическим и многочисленными физическими методами лечения, таких как массаж, иглотерапия, мануальная терапия, вытяжение и др.

Анестезирующие блокады, разрывая порочный круг: боль — мышечный спазм — боль, оказывают выраженное патогенетическое воздействие на болевой синдром.

Лечебная блокада – это современный метод терапии болевого синдрома и других клинических проявлений заболеваний, основанный на введении лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг, ответственный за формирование болевого синдрома. По сравнению с другими методами (медикаментозный, физиотерапевтический, массаж, мануальная терапия, иглотерапия и др.), лечебные блокады применяются сравнительно недавно — примерно 100 лет и принципиально отличаются от других методов терапии болевых синдромов.

Основная цель блокады — по возможности устранить причину боли. Но немаловажным моментом является и борьба с самой болью. Эта борьба должна быть проведена достаточно быстро, с наименьшим количеством побочных эффектов, материальных и временных затрат. Иными словами быстро и эффективно. Именно этим условиям отвечает метод блокад.

Существуют несколько вариантов блокад.

Это локальные блокады и сегментарные.

Локальные блокады делают непосредственно в зоне поражения, в зоне измененной реакции ткани, под очаги поражения или вокруг них, где есть воспаление, рубец и др. Они могут быть периартикулярными (в околосуставные ткани) и периневральными (в каналы, где проходят нервы).

К сегментарным относят паравертебральные блокады, т.е. в проекцию определенных сегментов позвоночника. Вариант такой сегментарной терапии имеет объяснение. Каждому сегменту позвоночника и спинномозговому нерву соответствует определенный участок кожи, соединительной ткани (он называется дерматом), мышцы (миотом) и определенный «отрезок» костной системы (склеротом). В сегменте происходит переключение нервных волокон, поэтому возможно и перекрестное влияние. Воздействуя с помощью внутрикожного введения лекарственного вещества в определенный дерматом, можно оказывать влияние как на соответствующий сегмент позвоночника, так и на состояние внутренних органов, иннервируемых данным сегментом спинного мозга, достигая терапевтического эффекта. И, наоборот, при заболеваниях внутренних органов в определенном сегменте может происходить поражение соответствующего дерматома или миотома. В соответствии с этим же механизмом с помощью влияния на миотом или склеротом можно достигать терапевтического воздействия в отношении внутренних органов.

Какие препараты используют для блокад? Преимущественно это местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.) и стероидные препараты (дипроспан, кеналог и др.), возможно применение сосудистых препаратов. Лекарственные средства отличаются друг от друга по длительности эффекта, по уровню токсичности, по эффективности, по механизму действия. Только врач может определить показана ли блокада в данном случае, каким препаратом и какой вариант блокады предпочтительнее.

В чем преимущество метода лечебных блокад?

Быстрый обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что анестетик непосредственно уменьшает повышенную импульсацию преимущественно по медленным проводникам нервной системы, по которым и распространяется хроническая боль. При других методах (электронейростимуляции, иглотерапии и других физических факторах) происходит стимуляция преимущественно же быстрых нервных проводников, что рефлекторно и опосредованно тормозит болевую импульсацию, поэтому обезболивающий эффект развивается медленнее.

  • Минимальные побочные эффекты

При медикаментозном методе (прием таблеток или внутримышечные инъекции) лекарственные препараты сначала попадают в общий кровоток (где они не так нужны) и только потом, в меньшем количестве – в болезненный очаг. При блокаде же лекарственные вещества доставляются непосредственно в патологический очаг (где они наиболее необходимы), и только потом в меньшем количестве поступают в общий кровоток.

  • Возможность многократного применения

Конечно, при блокаде анестетик лишь временно прерывает болевую, патологическую импульсацию, сохраняя другие виды нормальных нервных импульсов. Однако временная, но многократная блокада болевой импульсации из патологического очага позволяет добиться выраженного и продолжительного терапевтического эффекта. Поэтому лечебные блокады могут применяться многократно, при каждом обострении.

  • Комплексные терапевтические эффекты

Кроме основных преимуществ (быстрого обезболивания, минимального токсического эффекта) лечебные блокады обладают целым рядом терапевтических эффектов. Они снимают на длительное время местное патологическое мышечное напряжение и сосудистый спазм, воспалительную реакцию, отек. Они восстанавливают нарушенную трофику местных тканей. Лечебные блокады, прерывая болевую импульсацию из патологического очага, приводят к нормализации рефлекторных взаимоотношений на всех уровнях центральной нервной системы.

Таким образом, лечебные блокады являются патогенетическим методом терапии клинических проявлений ряда заболеваний и болевых синдромов. Опыт применения лечебных блокад говорит о том, что лечебные блокады являются одним из эффективных методов лечения болевого синдрома.

Однако надо помнить, что лечебные блокады, как и любой другой метод терапии, особенно инъекционный, сопряжен с риском возникновения некоторых осложнений, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты.

Многолетний опыт докторов и большой опыт других лечебных учреждений показывает, что осложнения от блокад токсического, аллергического, травматического, воспалительного и другого характера наблюдаются не чаще, чем от обычных внутримышечных и внутривенных инъекций. Высокая квалификация докторов клиники сводит вероятность возникновения осложнений от лечебных блокад до минимума.

Но в любом случае необходимость назначения данного вида лечения определяется только доктором.

Показания к применениб лечебных блокад

Основным показанием к применению метода лечебных блокад является болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др. Лечебные блокады применяются также при синдроме Миньера, миотоническом синдроме, трофических нарушениях конечностей, туннельных синдромах и др.

Анестезирующие блокады являются, тек же методом диагностики ex juvantibus — оценка эффективности блокады, как правило, оказывает существенную помощь врачу в постановке правильного диагноза, позволяет более полно представить себе пути формирования болевого синдрома, определить источники его продуцирования.

При планировании лечебных мероприятий с использованием лечебных блокад изучают возможные источники возникновения болевого синдрома. В его основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента:
•межпозвонкового диска
•задней продольной связки
•эпидуральных сосудов
•спинномозговых нервов
•оболочек спинного мозга
•дугоотростчатых суставов
•мышц, костей
•связок

Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении.

Соответственно иннервации позвоночного сегмента возможно определение уровня прерывания патологических импульсов за счет блокады нервных ветвей. С этой точки зрения блокады разделяются на несколько групп:

1.Блокады в зоне иннервации задней ветви спинномозгового нерва
•паравертебральные блокады мышц, связок, внутрисуставные
•параартикулярные блокады дугоотростчатых суставов
•паравертебральные блокады задних ветвей спинномозговых нервов на протяжении
2. Блокады в зоне возвратной ветви спинномозгового нерва
•внутридисковые инъекции
•эпидуральные блокады
•селективная блокада спинномозгового нерва
3.Отдельную группу составляют блокады миотонически напряженных мышц конечностей.

Лечебный эффект блокад обусловлен несколькими механизмами:
•фармакологическими свойствами анестетика и сопутствующих лекарственных препаратов
•рефлекторным действием на всех уровнях нервной системы
•эффектом максимальной концентрации препаратов в патологическом очаге и др.

. Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам.

Анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, благодаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфопротеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника. Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.
Степень действия анестетика на нервное волокно зависит с одной стороны от физико-химических свойств анестетика, с другой — от типа нервного проводника. Анестетик оказывает преимущественное воздействия на те проводники, где он связывает большую площадь мембраны, то есть блокирует сначала безмиелиновые, медленные волокна — болевые и вегетативные проводники, затем миелиновые, проводящие эпикритическую боль и в последнюю очередь — двигательные волокна.

Для блокирования проведения возбуждения по миелиновым волокнам необходимо воздействие анестетика, как минимум на 3 перехвата Ранвье, так как нервное возбуждение может передаваться через 2 таких перехвата.
Селективное воздействие анестетика на медленные проводники создает условия для нормализации соотношения болевой афферентации по медленным и быстрым волокнам.

. Согласно современной теории «воротного контроля боли» на сегментарном уровне происходит основная регуляция ноцицептивной афферентации, главный механизм которой заключается в том, что раздражение быстрых волокон подавляет афферентацию по медленным — «закрывает ворота».

В патологических условиях преобладает проведение раздражения по медленным волокнам, что облегчает афферентацию — «открывает ворота» и формируется болевой синдром.

Воздействовать на этот процесс можно двумя способами:

1.стимулировать преимущественно быстрые волокна — с помощью чрескожной электронейростимуляции
2.угнетать преимущественно медленные — применением местного анестетика.

В условиях патологии более физиологичным и предпочтительным является второй способ — преимущественное подавление афферентации по медленным волокнам, что позволяет не только уменьшить болевую афферентацию, но и нормализовать соотношение между афферентными потоками по медленным и быстрым проводникам на более оптимальном физиологическом уровне.

. Преимущественного воздействия на медленнопроводящие волокна можно добиться, вводя в ткани анестетик несколько пониженной концентрации.

Действуя преимущественно на безмиелиновые медленные проводники, анестетик блокирует не только болевые афференты, но и безмиелиновые эфференты — прежде всего вегетативные волокна. Поэтому на время действия анестетика и длительное время после полного выведения его из организма уменьшаются патологические вегетативные реакции в виде спазма сосудов, нарушения трофики, отека и воспаления. Нормализация афферентных потоков на сегментарном уровне приводит к восстановлению нормальной рефлекторной деятельности и на всех вышестоящих уровнях центральной нервной системы.

Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы:
1.правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон
2.от точности подведения к рецептору или нервному проводнику раствора анестетиа (чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения)

. С этой точки зрения блокада должна быть, по существу, «снайперским уколом, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу — «где болит — туда коли».

При выполнении лечебной блокады отмечается характерное, трехфазное изменение болевого синдрома:
1)первая фаза — обострение «узнаваемой боли», которое возникает вследствие механического раздражения рецепторов болезненной зоны при введении первых порций раствора (длительность фазы соответствует латентному периоду анестетика)
2)вторая фаза — анестезии, когда под действием анестетика боль уменьшается до минимального уровня — в среднем до 25% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы соответствует длительности действия анестетика в болезненной зоне)
3)третья фаза — лечебного эффекта, когда после окончания действия анестетика и выведения его из организма боль возобновляется, но в среднем до 50% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы может быть от нескольких часов до нескольких суток)

Следут подробнее остановиться на вопросе, упомянутом выше, о применении блокады в качестве диагностического средства.Целью диагностики является определение болезненных зон, пальпация которых приводит провокации болевого синдрома. Как правило, при различных болевых синдромах имеется несколько таких зон и часто обычными методами диагностики бывает довольно трудно определить основной очаг патологической ирритации.

В этом случае следует ориентироваться на эффективность лечебных блокад. В такой ситуации перед врачом стоит альтернативная задача:
•или проводить инфильтрацию нескольких болезненных точек ?
•или блокировать одну наиболее болезненную ?

В первом случае – при блокаде нескольких болевых точек терапевтическая доза лекарственных препаратов будет распределена на несколько точек и в наиболее актуальной зоне их концентрация будет недостаточной, кроме того, одновременное всасывание препаратов из нескольких точек усиливает их токсический эффект. В этом случае диагностическая ценность такой манипуляции уменьшается, так как блокирование нескольких болевых точек не позволяет определить наиболее актуальную, принимающую преимущественное участие в формировании конкретного болевого синдрома и не позволяет в дальнейшем целенаправленно воздействовать на эту наиболее актуальную зону.

Во втором случае — блокада одной наиболее болезненной зоны позволяет достичь в ее тканях максимальной концентрации лекарственных препаратов и свести до минимума возможность токсической реакции. Естественно, что этот вариант является более предпочтительным. При одинаковой болезненности нескольких точек, применяют их поочередное блокирование. В первый день производят блокаду одной точки, как правило, более проксимальной, и наблюдают за изменением болевого синдрома в течение суток. Если лекарственный раствор введен в актуальную болезненную зону, то, как правило, у пациента возникает феномен «узнаваемой боли», а в дальнейшем, болевой синдром регрессирует не только в той точке, в которую проведена блокада, но и в других болезненных точках. Если после первой блокады феномен «узнаваемой боли» и терапевтический эффект были выражены недостаточно, то следующую блокаду необходимо производить в другую болезненную зону.

Местные анестетики

К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп — эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др).

Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам:
•сила и длительность действия
•токсичность
•скрытый период и скорость проникновения в нервную ткань
•прочность фиксации к нервной ткани
•время и способ инактивации
•пути выведения
•устойчивость во внешней среде и к стерилизации

. С повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается примерно в арифметической, а токсичность — в геометрической прогрессии.

Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации.

Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа введения анестетика, то есть от того, в какие ткани он вводится. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно или внутрикостно, медленнее — при подкожном введении. Поэтому каждый раз при проведении той или иной лечебной блокады необходимо тщательно подбирать концентрацию и дозу анестетика и не допускать его внутрисосудистого попадания.

Для местных анестетиков помимо аналгетического эффекта характерно:
•стойкое местное более суток расширение сосудов, это улучшает микроциркуляцию и обмен веществ,
•стимуляция репаративной регенерации
•рассасывание фиброзной и рубцовой ткани, что приводит к регрессу местного дистрофически-дегенеративного процесса
•расслабление гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, особенно при внутримышечном их введении (при этом снимается патологическое рефлекторное напряжение мышц, устраняется патологические позы и контрактуры, восстанавливается нормальный объем движений)

Для каждого анестетика характерны свои особенности.

•Прокаин (новокаин) — эфирный анестетик. Отличается минимальной токсичности и достаточной силы действия. Является эталоном при оценке качества всех других анестетиков. Многие авторы и сейчас отдают предпочтение новокаину при проведении, например, миофасциальных блокад. Свою точку зрения они обосновывают тем, что новокаин разрушается преимущественно в местных тканях псевдохолинэстеразой, тем самым положительно влияя на метаболизм этих тканей. Основными недостатками новокаина являются частые сосудистые и аллергические реакции, недостаточная сила и длительность действия.

•Ксилокаин (лидокаин) — амидный анестетик типа, метаболизируются в основном в печени, в меньшей степени выводятся с мочой. Ксилокаин выгодно отличается от других анестетиков редким сочетанием положительных свойств: повышенная устойчивость в растворах и к повторной стерилизации, малая токсичность, высокая сила действия, хорошая проницаемость, короткий скрытый период начала действия, выраженная глубина анестезии, практически отсутствие сосудистых и аллергических реакций. Благодаря этому ксилокаин является в настоящее время наиболее часто применяемым анестетиком.

•Тримекаин (мезокаин) очень близок по химическому строению и действию к ксилокаину, применяется довольно часто. Он уступает ксилокаину по всем параметрам на 10-15%, обладая одинаковой с ним низкой токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций.

•Прилокаин (цитанест) — один из немногих анестетиков, который обладает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анестезии, как и ксилокаин, однако уступает последнему по степени проникновения в нервную ткань. Обладает удачным сочетанием двух свойств: выраженным сродством к нервной ткани, что вызывает длительную и глубокую местную анестезию, и быстрым распадом в печени под действием амидов, что делает возможные токсические осложнения незначительными и быстропроходящими. Такие качества цитанеста позволяют применять его у беременных и детей.

•Мепивакаин (карбокаин) — по силе действия не уступает ксилокаину, но токсичнее его. Карбокаин не расширяет сосудов, в отличие от других анестетиков, что замедляет его резорбцию и обеспечивает длительность действия большую, чем у ксилокаина. Карбокаин медленно инактивируется в организме, поэтому при его передозировке возможны выраженные токсические реакции, что необходимо учитывать при подборе дозы и концентрации препарата и применять его с осторожностью.

•Бупивакаин (маркаин) — самый токсичный, но и самый длительно действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать 16 часов.

Для пролонгирования действия анестетика в местных тканях применяют пролонгаторы:

•вазоконстрикторы – к раствору анестетика непосредственно перед употреблением, чаще добавляется адреналин, в разведении 1/200 000 — 1/400000, то есть небольшая капля 0,1% адреналина на 10-20 граммовый шприц раствора анестетика (адреналин вызывает спазм сосудов по периферии инфильтрата и, замедляя его резорбцию, продлевает местное действие анестетика, уменьшает его токсические и сосудистые реакции)

•крупномолекулярные соединения — декстраны (пролонгируют действие анестетиков примерно в 1,5-2 раза), кровезаменители (в 4-8 раз), желатиноль (8% раствор — до 2-3 суток), белковые препараты крови, аутокровь (в 4-8 раз) — крупные молекулы, адсорбируя на себе молекулы анестетика и других препаратов, длительно задерживаются в сосудистом русле местных тканей, тем самым, продлевая местное и уменьшая общетоксическое действие анестетика

. Идеальным пролонгатором из этой группы можно считать гемолизированную аутокровь, которая продлевает действие анестетика до суток, кроме того, она, в отличие от других крупномолекулярных препаратов, не вызывает аллергии, не канцерогенна, бесплатна и доступна, обладает иммуностимулирующим и рассасывающим эффектом и уменьшает раздражающее действие вводимых препаратов на местные ткани. Другие пролонгаторы используются реже.

Для усиления и/или для получения специального терапевтического эффекта лечебной блокады применяются различные лекарственные препараты.

Глюкокортикоиды

Оказывают мощное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. С точки зрения профилактики различных осложнений от лечебных блокад, глюкокортикоиды являются идеальным препаратом.

При дистрофически-дегенеративных процессах в опорно-двигательном аппарате важную роль играют аутоиммунные неспецифические воспалительные процессы, протекающие на фоне относительной глюкокортикоидной недостаточности в местных ишемизированных тканях. Введение непосредственно в такой очаг глюкокортикоида позволяет наиболее эффективно подавить в нем эти патологические процессы.Для достижения положительного эффекта необходимо небольшое количество глюкокортикоида, который практически полностью реализуется в тканях дегенеративного очага, а резорбтивный эффект его минимален, но достаточен для устранения относительной надпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности, которая часто наблюдается при хронических болевых синдромах.Применение стероидных гормонов в минимальных дозах, особенно местно, не опасно. Однако у пациентов с гипертонической болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, гнойными и септическими процессами, а также у престарелых пациентов глюкокортикоиды должны применяться с особой осторожностью.

•гидрокортизона ацетат или его микрокристаллическая суспензия по 5-125 мг на одну блокаду – его необходимо тщательно взбалтывать перед применением и вводить его только в растворе с местным анестетиком во избежание развития некроза при околосуставном или внутрисуставном введении микрокристаллической суспензии гидрокортизона
•дексаметазон — активнее гидрокортизона в 25-30 раз, относительно мало влияет на обмен электролитов, неизвестны случаи некроза мягких тканей при его применении, на одну блокаду используют 1-4 мг дексаметазона
•кеналог (триамцинолона ацетонид), благодаря медленному всасыванию, длительно действует в местных тканях (лечебные блокады с кеналогом проводятся в основном при хронических артрозо-артритах для создания длительно действующего депо глюкокортикоида в местных тканях; повторно вводить кеналог можно только через неделю, поэтому для его введения необходимо иметь точное представление о локализации патологического процесса; при проведении первых блокад, которые несут большую диагностическую нагрузку, применение кеналога нецелесообразно)

Витамины группы В

•Применяются для усиления терапевтической эффективности лечебных блокадах.
•Обладают умеренно выраженным ганглиоблокирующим действием.
•Потенцируют действие местных анестетиков.
•Участвуют в синтезе аминокислот.
•Оказывают благоприятное действие на обмен углеводов и липидов.
•Улучшают биохимический обмен нервной системы.
•Улучшают тканевую трофику.
•Обладают умеренным анальгезирующим эффектом.

Витамин В1 применяется в виде тиамина хлорида — 1 мл 2,5% или 5% раствора или тиамина бромида — 1 мл 3% или 6% раствора.
Витамин В6, пиридоксин — 5% 1 мл.
Витамин В12, цианокобаламин — 1 мл 0,02% или 0,05% раствора.

. Витамины группы B следует применять с осторожностью у пациентов со стенокардией, склонностью к тромбообразованию, неблагоприятным аллергоанамнезом. Не рекомендуется совместное введение витаминов В1, В6 и В12 в одном шприце. Витамин В12 способствует разрушению других витаминов, может усиливать аллергические реакции, вызываемые витамином В1. Витамин В6 затрудняет превращение витамина В1 в биологически активную (фосфорилированную) форму.

Антигистаминные препараты

Уменьшают некоторые центральные и периферические эффекты болевого синдрома, являются профилактическим средством развития токсических и аллергических реакций, усиливают терапевтический эффект лечебных блокад. Антигистаминные препараты добавляются к анестетику в обычной разовой дозировке:

•димедрол 1% — 1 мл
•или дипразин 2,5% — 2 мл
•или супрастин 2% — 1 мл

Сосудорасширяющие препараты

Также применяются для усиления терапевтического эффекта лечебной блокады.

•папаверин, являясь миотропным спазмолитиком, понижает тонус и уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры, чем и обусловлено его спазмолитическое и сосудорасширяющее действие.
•но-шпа обладает более длительным и выраженным сосудорасширяющим действием.

Обычно добавляют к раствору анестетика 2 мл 2% папаверина гидрохлорида или но-шпы.

Для лечебных блокад возможно пользоваться следующим составом:
•лидокаин 1% — 5-10 мл
•дексаметазон 1-2 мг — 0,25-0,5 мл
•на усмотрение врача, можно добавить к лекарственной смеси витамин В12 — 0,05% — 1 мл, но-шпу 2% — 2 мл, аутокровь — 4-5 мл

В 20-граммовый шприц набираются последовательно указанные лекарственные препараты, затем производится венопункция и набирается в шприц аутокровь. Содержимое шприца перемешивается в течение 30 сек до полного гемолиза эритроцитов, а затем приготовленную смесь вводят в болезненную зону.

Противопоказания к применению лечебных блокад

•лихорадочные состояния
•геморрагический синдром
•инфекционное поражение тканей в выбранной для лечебной блокады зоне
•выраженная сердечно-сосудистая недостаточность
•печеночная и/или почечная недостаточность
•невосприимчивость лекарственных препаратов, используемых при лечебной блокаде
•возможность обострения другого заболевания от лекарственных препаратов, используемых в лечебной блокаде (сахарный диабет, открытая язва желудка, порфирия и др.)
•тяжелые заболевания ЦНС

Осложнения в результате лечебных блокад

Статистические исследования показали, что в результате применения лечебных блокад и местной анестезии различные осложнения встречаются менее чем в 0,5% случаев и зависят от вида блокады, качества ее выполнения и общего состояния больного.

Классификация осложнений

1. Токсические, связанные с:
•применением большой дозы или высокой концентрации анестетика
•случайным введением анестетика в сосуд
2. Аллергические:
•замедленного типа
•немедленного типа
3. Вегетативно-сосудистые:
•по симпатическому типу
•по парасимпатическому типу
•при случайной блокаде верхнего шейного симпатического узла
4. Пункция полостей:
•плевральной
•брюшной
•спинно-мозгового пространства
5. Травматические осложнения:
•повреждение сосуда
•повреждение нерва
6. Воспалительные реакции.
7. Местные реакции.

Осложнения принято различать также и по степени их тяжести:
•легкая
•средняя
•тяжелая

Токсические осложнения развиваются при неправильном подборе дозы и концентрации местного анестетика, случайном введении анестетика в сосудистое русло, нарушении техники выполнения блокад и мер профилактики осложнений. Степень выраженности интоксикации зависит от концентрации местного анестетика в плазме крови.

•При легкой интоксикации анестетиком наблюдаются следующие симптомы — онемение языка, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия.
•При выраженной интоксикации — мышечные подергивания, возбуждение, судороги, тошнота, рвота.
•При тяжелой интоксикации — сопор, кома, угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Длительность токсических реакций зависит от дозы введенного препарата, скорости его всасывания и выведения, а также от своевременности и правильности методов лечения. При введении большой дозы местного анестетика внутримышечно признаки интоксикации развиваются в течение 10-15 минут, постепенно нарастая, начинаясь симптомами возбуждения и продолжаясь судорожными, вплоть до комы. При попадании обычной дозы местного анестетика в сосуд симптомы интоксикации развиваются в течение нескольких секунд, иногда начинаясь сразу с судорожных проявлений, как это может быть при случайном введении в каротидную артерию даже небольших доз анестетика.

. При проведении блокад в амбулаторных условиях необходимо иметь наготове весь набор реанимационных мероприятий и уметь ими пользоваться. Даже самые тяжелые токсические осложнения купируются своевременным лечением и реанимационными мероприятиями и не должны заканчиваться летальным исходом.

Аллергические реакции

Аллергические реакции на инградиенты лечебных блокад чаще проявляются в виде:
•аллергий замедленного типа — кожные высыпания и зуд, отеки, которые развиваются через несколько часов после блокады.
•анафилактический шок — развивается сразу после введения препарата и проявляется быстрым и значительным падением артериального давления, отеками, дыхательной недостаточностью и даже остановкой сердца.

Иногда введение даже минимальных доз лекарственной смеси проявляется аллергической реакцией в виде кратковременного бронхоспазма, сопровождающегося чувством страха, возбуждением, падением артериального давления, симптомами дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, как правило, развиваются на эфирные анестетики (новокаин) и крайне редко — на амидные (лидокаин, тримекаин).

Вегетативно-сосудистые реакции.

При проведении лечебных блокад у части пациентов наблюдаются вегето-сосудистые реакции. Для них характерно достаточно быстрое начало и кратковременность симптомов нарушения артериального давления без угрожающих признаков раздражения или угнетения ЦНС, дыхательной и сердечной деятельности.
•Вегетативно-сосудистые реакции по симпатическому типу развиваются у симпатотоников и чаще при добавлении к местным анестетикам адреналина. Для них характерны тахикардия, гипертензия, головная боль, беспокойство, гиперемия лица. Купируются они введением седативных, гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов.
•Вегетативно-сосудистые реакции по парасимпатическому типу возникают у ваготоников преимущественно при проведении лечебной блокады в вертикальном положении или при быстром вставании после блокады. Для них характерны брадикардия, гипотензия, бледность кожных покровов. Купируются они введением кардиотоников, принятием горизонтального положения.

Пункции полостей

•Пункция плевральной полости встречается редко и опасна развитием обычного и клапанного пневмоторакса. В течение 1-2 часов после блокады появляются боли в груди, поверхностное дыхание, тахикардия, падение артериального давления, удушье, диспноэ, подкожная эмфизема, перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабленное дыхание, рентгенологически — уменьшение размеров легочной ткани.
•Пункция брюшной полости чревата развитием в отдаленном периоде после блокады гнойных осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства.
•Пункция спинномозгового пространства и введение в него местногоанестетика при проведении перидуральной или паравертебральной блокады на верхнешейном уровне может произойти при проколе дивертикула спинномозговых оболочек. При этом быстро наступает брадикардия, гипотензия, потеря сознания, угнетение дыхательной и сердечной деятельности, признаки тотального спинального паралича.

Травматические осложнения

•Повреждение сосуда опасно развитием гематомы.
•При выполнении блокады в области лица, которая является богато васкуляризированной зоной, возможно образование кровоподтеков.
•Повреждение нерва сопровождается болевым синдромом, чувствительными и, реже, двигательными нарушениями в зоне иннервации поврежденного нерва.

Воспалительные осложнения

Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются:
•менингит
•периостит или остеомиелит после внутрикостной блокады

Местные реакции

Раздражение местных тканей развиваются как от неправильного выполнения техники блокад, так и от некачественного или неправильного состава лекарственной смеси.

Так, чрезмерное травмирование мягких тканей иглой или большим объемом раствора может вызвать:
•кровоподтек
•отечность
•неспецифическое воспаление
•усиление болевого синдрома

Введение в местные ткани просроченного или «ошибочного» препарата, коктейля из несовместимых препаратов — может вызвать:
•при введении внутримышечно хлористого кальция местную реакцию тканей вплоть до некроза
•введение норадреналина или крупной частицы гидрокортизона также может вызвать некроз тканей

Лечение осложнений блокад

При появлении первых симптомов интоксикации необходимо начать больному ингаляцию кислорода. При появлении признаков раздражения (тремор, судороги) вводят диазепам, гексенал или тиопентал натрия, седуксен или реланиум внутривенно. При угнетении ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной функции применение барбитуратов противопоказано. Применяют вазоконстрикторы, стимуляторы дыхательного центра, проводят интубацию трахеи, дезинтоксикационную инфузионную терапию: растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин; форсированный диурез. При развитии коллапса, остановке дыхания и сердечной деятельности проводятся общепринятые реанимационные мероприятия: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и др.

При развитии анафилактического шока необходимо обколоть место блокады раствором адреналина, внутривенно ввести дексаметазон, супрастин, кардиотоники и стимуляторы дыхательного центра; срочно вызвать реаниматологов и при необходимости начать проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. При возникновении аллергий замедленного типа применяют противогистаминные, десенсибилизирующие и стероидные препараты — супрастин и пипольфен, преднизолон или гидрокортизон в/м, хлористый кальций 10%-10,0 в/в, мочегонные — лазикс в/м или в/в. При аллергических дерматитах применяют стероидные мази. При бронхоспазме используют атропин, адреналин.

При пункции спинномозгового пространства и появления грозных симптомов во время проведения блокады, то необходимо, не вынимая иглы, постараться эвакуировать спинномозговую жидкость с растворенным в ней анестетиком — до 20 мл. Быстрое развитие указанных симптомов является показанием к срочным реанимационным мероприятиям.

При обнаружении после выполненной блокады развивающейся гематомы необходимо на несколько минут придавить пальцем место блокады, наложить давящую повязку и холод, а так же покой на 1-2 часа. Если гематома сформировалась, то ее необходимо пропунктировать и опорожнить, назначить рассасывающую, противовоспалительную терапию, тепловые процедуры.

При образовании кровоподтеков в области лица (хотя это косметическое осложнение и не представляют опасности для здоровья, однако доставляет массу неудобств пациенту, и поэтому требует лечения) немедленно назначают рассасывающую терапию, физиотерапию, гепариновую мазь, свинцовые примочки, тепловые процедуры.

Лечение травмы нерва проводится как при травматической нейропатии: рассасывающая терапия — ионофорез с лидазой или химотрипсином; противовоспалительная и анальгетическая — индометацин, реопирин и др.; препараты, улучшающие проведение возбуждения (прозерин, ипидакрин) и биохимический обмен нервной клетки (ноотропы); чрескожная электронейромиостимуляция, иглотерапия, массаж, лечебная физкультура. Известно, что нервные волокна восстанавливаются медленно, примерно 1 мм в сутки, поэтому необходимо длительное лечение, требующее от больного и врача упорства и терпения. Отсроченность и пассивность в лечении ухудшают результаты и прогноз.

Воспалительные осложнения в виде инфильтратов и абсцессов требуют соответствующего противовоспалительного, физиотерапевтического, антибактериального а, при необходимости, и хирургического лечения.
Менингит, который может возникнуть при перидуральной или паравертебральной блокаде, требующий активного лечения с санацией ликвора и эндолюмбальным введением антибактериальных препаратов.

При развитии периостита и остеомиелита проводится как местная (обкалывание антибиотиками), так и общая антибактериальная терапия.
При развитии местных реакций на лечебную блокаду во всех случаях необходима симптоматическая терапия: противовоспалительная, рассасывающая, физическая.

Профилактика осложнений

1. Необходимо иметь четкие представления о данной патологии, топографии зоны, выбранной для блокады, правилах и технике выполнения конкретной блокады, фармакологии лечебных блокад, знаний возможных осложнений и их лечения.

2. При осмотре больного необходимо оценить его общее состояние сточки зрения возможных осложнений: возраст, вес, состояние сердечно-сосудистой и вегетативной системы, тип нервной деятельности, уровень и лабильность артериального давления, функциональное состояние печени и почек, желудочно-кишечного тракта, уровень сахара в крови, общий анализ крови, аллергоанамнез.

3. При исследовании местного статуса необходимо оценить состояние кожи (наличие неусов и воспалительных явлений) и подкожной клетчатки (наличие жировиков, липом, сосудистых образований, варикоза), определить очаги миофиброза, триггерные точки, расположение крупных сосудов и нервов. На основании такого тщательного пальпаторного исследования максимально точно определить место для проведения блокады.

4.Пациенту необходимо объяснить в доступной форме, что представляет собой лечебная блокада, какие основные механизмы ее действия и какие можно ожидать результаты, привести примеры удачного применения таких блокад.

5. Необходимо иметь соответственно оборудованный процедурный кабинет с соблюдением всех правил антисептики; препараты и инструменты для блокад держать в отдельном месте, постоянно контролировать сроки годности препаратов. Необходимо отдельно и наготове держать реанимационный набор. Непосредственную подготовку и выполнение блокады необходимо проводить в процедурном кабинете или чистой перевязочной.

. По мере необходимости (острый, выраженный болевой синдром) несложную блокаду можно производить и на кровати больного. Но в любом случае при проведении лечебной блокады должны строго соблюдаться правила асептики, как при малой операции: врач должен продезинфицировать руки, надеть стерильные перчатки, обработать место проведения блокады 70% спиртом или другим антисептиком. В процессе подготовки и проведения блокады, с целью профилактики воспалительных осложнений, нельзя разговаривать и дышать на шприц, нельзя дотрагиваться до иглы пальцами, даже если они в стерильных перчатках.

6.Строгий контроль со стороны самого врача должен какие препараты он набирает в шприц, их концентрацию, сроки годности, прозрачность, целостность упаковки шприцов, игл, ампул и флаконов с препаратами.

7. Для выполнения той или иной блокады необходимо иметь соответствующий шприц или иглу. Необходимость выбора разных шприцев и игл при проведении различных блокад продиктована объемом вводимого раствора, толщиной и плотностью тканей, куда вводится раствор, принципом минимальной травматизации мягких тканей при выполнении лечебной блокады. В технике выполнения блокады важное значение имеет состояние кончика иглы. Если кончик иглы затуплен по типу «рыболовного крючка», то эту иглу использовать нельзя, так как такая игла приводит к травматизации мягких тканей, что чревато развитием местных реакций, гематомы и нагноения.

. При производстве блокады нельзя погружать иглу в мягкие ткани до ее основания, так как наиболее слабым местом иглы является место соединения основания с канюлей, где наиболее часто происходит ее перелом. Если этот перелом произойдет в момент полного погружения иглы до канюли, то она останется в мягких тканях. В таком случае извлекать ее, даже хирургическим способом, достаточно сложно.

8. В момент проведения блокады необходимо соблюдать несколько правил профилактики различных осложнений:

•Иглу необходимо продвигать в ткани мягко, но уверенно.
•Шприц нужно держать с постоянным противоупором поступательному движению иглы, чтобы иметь возможность быстро остановить продвижение иглы в любой момент и не проколоть какое-либо встретившееся образование в мягких тканях.
•По мере продвижения иглы вглубь мягких тканей необходимо их инфильтрировать раствором местного анестетика, то есть постоянно предпосылать поступательному движению иглы лекарственный раствор, что является, по существу, гидравлической препаровкой тканей.
•Количество предпосылаемого раствора в момент продвижения иглы к глубинной болезненной зоне обычно не превышает 10-20% от объема шприца и является, по существу, биологической пробой на переносимость вводимых препаратов, после которой необходимо подождать 1-2 минуты, наблюдая за состоянием пациента, нет ли у него признаков аллергической, сосудистой или другой системной реакции.

•Перед тем как вводить основной объем раствора, необходимо еще раз сделать аспирационную пробу и если она отрицательная, то ввести основное содержимое шприца в мягкие ткани.

•Аспирационную пробу необходимо проводить несколько раз по мере продвижения иглы в глубь тканей и обязательно после каждого прокола плотного образования.

•Во время проведения блокады необходимо постоянно общаться с больным, разговаривать, поддерживать с ним вербальный контакт, тем самым, контролируя его общее состояние.

. В идеальном варианте, постоянный контроль за общим состоянием пациента в момент проведения лечебной блокады должна осуществлять процедурная медсестра.

После окончания блокады больному рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 1-2 часов. Это является профилактикой осложнений на лечебную блокаду, как вегетативно-сосудистых, так и основного заболевания, так как в первые часы после блокады, когда действует анестетик, ее симптоматический эффект преобладает над терапевтическим, то есть болевой и мышечно-тонический синдромы значительно уменьшаются, тогда как признаки дистрофии и неспецифического воспаления в активных двигательных структурах (мышцы, связки, суставные сумки, хрящи и т.д.) еще сохраняются. Под действием анестетика снимается напряжение мышц, что приводит к увеличению объема движений в пораженной части локомоторного аппарата. Но под действием анестетика снимается не только патологическое, но и защитное напряжение мышц. В этом случае, под действием анестезии при выполнении активных движений в полном объеме в пораженном отделе локомоторного аппарата может возникнуть обострение нейроортопедического заболевания, основное проявление которого обнаружится после окончания действия анестетика в виде усиления неврологической симптоматики, в том числе и болевого синдрома.

. Поэтому, сразу после проведения блокады следует воздержаться от выполнения полного объема активных движений в пораженном суставе или позвоночнике, необходимо соблюдение постельного режима или применение ортеза (корсета, головодержателя и др.) для пораженного отдела локомоторного аппарата на время действия анестетика — 2-3 часа.

При проведении сложных блокад, для уточнения места нахождения кончика иглы и более точного введения лекарственного раствора, а также для получения документального подтверждения правильно выполненной блокады, необходим рентгенологический контроль.

Премедикация

Премедикация — один из способов профилактики осложнений от блокад. Соматически здоровым пациентам она обычно не требуется. Однако если у пациента наблюдаются признаки вегетативно-сосудистой лабильности, чрезмерной эмоциональности, страха перед блокадой, или необходимо выполнить сложную и продолжительную блокаду, то в этих случаях премедикация необходима.

Премедикация имеет целью:
•снизить эмоциональное напряжение пациента
•улучшить переносимость процедуры
•предотвратить системные реакции
•снизить токсическое действие препаратов

Наиболее часто для премедикации за 1-2 часа до блокады назначают:

производные бензодиазепина:
•элениум — 5-10 мг,
•или седуксен -5-10 мг,
•или феназепам — 0,5-1 мг или др.

антигистаминные препараты (а также и с целью профилактики аллергических реакций):
•супрастин 20-25 мг
•или пипольфен 25 мг
•тавегил

Иногда используют двухэтапную премедикацию.
1)На первом этапе (на ночь) назначают любое снотворное в обычной дозе.
2)На втором этапе, за 30-60 минут до блокады, назначают седуксен и димедрол, можно ввести подкожно 0,5-1 мл 0,1% атропина.

В редких случаях перед проведением сложных блокад прибегают к наркотическим анальгетикам (промедол, морфин, фентанил, морадол).

Рассмотрим далее технику некоторых лечебных блокад.

Паравертебральные блокады

Техника выполнения. После обработки кожи антисептиками (раствором йода спиртовым, спиртом этиловым и др.) по общепринятой методике тонкой иглой производят анестезию кожи в четырех точках, справа и слева от оститых отростков, отступая на 1,5-2 см от средней линии. Затем более толстой иглой (длиной не менее 10см) со шприцем прокалывают кожу в одной из анестезированных точек и, медленно продвигая иглу перпендикулярно к фронтальной плоскости тела и предпосылая струю анестетика, доходят до дужки позвонка. Анестетик (0,5-0,75% раствор лидокаина) с возможным добавлением глюкокортикоидного препарата вводят веерообразно в краниальном, латеральном и каудальном направлениях. Суммарное количество анестетика не должно превышать его разовой максимальной дозы. Паравертебральные блокады применяют в основном с лечебной целью в комплексе с другими методами лечения дистрофически-деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника (мануальная терапия, подводное и накроватное вытяжение, медикаментозная терапия и т.д.). Как правило при выполнении паравертебральных блокад в поясничном отделе позвоночника раствор анестетика инъецируют в область меж и надостистьгх связок, что существенно повышает эффективность лечебной процедуры. Наиболее часто показанием для применения паравертебральных блокад служат миотонические реакции паравертебральных мышц при различных клинических вариантах остеохондроза.

Артикулярные блокады дугоотростчатых суставов

Техника выполнения. Методику пункции дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника избирают в зависимости от ориентации суставных фасеток. При ориентации во фронтальной плоскости до 45° сустав пунктируют следующим образом. Иглу вкалывают на 1,5 поперечника пальца от линии остистых отростков, проводят до упора кончика иглы в костную ткань, после чего больного просят повернуться на угол, соответствующий ориентации суставной щели. В момент совпадения её с направлением иглы последнюю проталкивают в полость сустава на 1-2 мм. Следует отметить ряд особенностей техники введения иглы в сустав. Обычно после прокола кожи и фасции отмечается рефлекторное напряжение мышц, что приводит к изменению направления продвижения иглы. Для исключения этого необходимо выполнять тщательную инфильтрацион-ную анестезию кожи и мышц по ходу иглы, вплоть до капсулы сустава. При фронтальной ориентации суставных фасеток более чем на 45° сустав пунктируют в нижнем завороте. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или на животе с непременной сгибательной установкой в поясничном отделе позвоночника. Иглу вводят, ориентируясь по нижнему краю остистого отростка, соответствующего уровню пунктируемого сустава, отступив латерально на 2-3 см и дополнительно каудально на расстояние, предварительно измененное на спондилограммах. Кончик иглы проводят в нижний заворот сустава до упора в хрящевую поверхность верхнего суставного отростка. После введения иглы интраартикулярно, проводят аспирационную пробу для эвакуации синовиальной жидкости. Затем вводят раствор анестетика и кортикостероидный препарат общим объемом до 2-3 мл. Для блокады используют иглу длиной не менее 12 см. Емкость сустава колеблется от 0,3 до 2,0 и даже до 2,5мл., что связано с характером патологических изменений в нем. При сохраненной капсуле сустава после введения 0,5 мл раствора ощущается пружинящее сопротивление с амплитудой 0,1-0,4мл. При нестабильности, разболтанности сустава, емкость его полости увеличивается. Уменьшение емкости, как правило, наблюдается при грубых деструктивно-дистрофических изменениях суставов. Показанием для применения внутрисуставных блокад дугоотростчатых суставов является поясничный спондилоартроз, клинические проявления которого являются ведущими или занимают значительное место в их формировании. Для проведения курса лечения используют, как правило, 3-4 инъекции с интервалом 5-7 дней.

Блокады задних ветвей спинномозговых нервов

Техника выполнения. После обработки кожи антисептиками производят ее анестезию, для чего вкалывают иглу, отступив на три поперечника пальца латерально от нижнего края остистого отростка и на один поперечник каудально. После прокола кожи иглу наклоняют каудально под углом 15-20° в сагиттальной плоскости, располагая канюлю латерально, проводят в тканях до упора кончика иглы в основание поперечного отростка. Вводят 3-4 мл анестезирующего раствора в смеси с 1 мл дипроспана, а затем, перемещая иглу веерообразно, вводят еще 5-6 мл смеси в область межпоперечной связки. Таким образом поочередно блокируют медиальную, срединную и латеральную веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующего суставы, мышцы и связки дорсальной поверхности туловища. Блокады задних ветвей спинномозгового нерва используют с целью диагностики болевых синдромов, обусловленных патологией суставно-мышечно-связочного комплекса, и для релаксации мышц в сочетании с другими методами консервативного лечения. При выполнении этого вида блокады, если неправильно выбирают точки вкола, кончик иглы может пройти в зону межпозвонкового отверстия, что приводит к возникновению парестезий в зонах иннервации соответствующего спинномозгового нерва.

Эпидуральные блокады

Техника выполнения крестцовой эпидуральной блокады по А.Ю. Пащуку, 1987. Больной лежит на животе на “ломаном” операционном столе или с валиком под лобковым симфизом. Ноги слегка разводят и ротируют внутрь, чтобы раскрыть верхнюю часть анальной щели. С целью повышения асептичности и защиты анальной и генитальной областей от спиртового раствора йода и спирта, применяемых для обработки операционного поля, на задний проход накладывают сухую марлевую салфетку. Между задними верхними остями подвздошных костей проводят линию, а параллельно ей на расстоянии 1 см с каудальной стороны — вторую линию (линия запрета). Большим и указательным пальцами ощупывающей руки в краниальном отделе анальной складки обнаруживают крестцовые рожки. Целесообразно их пометить, так как после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки над отверстием крестцового канала визуальная и пальпаторная ориентация может быть затруднена. Через тонкую иглу анестезируют крестцово-копчиковую связку, после прокола которой в крестцовый канал вводят небольшое количество анестетика (2-3 мл). После извлечения тонкой иглы приступают к введению каудальной, в качестве которой могут быть использованы обычные иглы Тюффье для спинномозговой анестезии.Сначала иглу продвигают под углом примерно 30-40° к фронтальной плоскости. Указательный и большой пальцы ощупывающей руки, располагающиеся на крестцовых рожках, препятствуют случайному соскальзыванию иглы в подкожную жировую клетчатку. Иглу медленно продвигают до момента прохождения крестцово-копчиковой связки, что ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого угол наклона продвижения иглы уменьшают примерно до 10-15°. Если конец иглы упирается в кость, ее подтягивают, и при дальнейшем краниальном продвижении угол наклона по отношению к фронтальной плоскости еще более уменьшают. Иглу не следует вводить далее 2-3 см во избежание повреждения дурального мешка. Если спинномозговая жидкость не выделяется, то иглу два раза поворачивают на 90°, после чего подсоединяют шприц и проводят аспирационную пробу. Если аспирируют кровь, положение иглы меняют до тех пор, пока не будет определено её внесосудистое расположение. Положение иглы может считаться правильным, если при введении 3 мл воздуха не ощущается сопротивления его инъекции и отсутствует подкожная крепитация. После повторной аспирационной пробы вводят тест-дозу (3-4 мл) анестетика. Если по истечении 5 минут спинальная анестезия не наступает, вводят всю дозу лекарственного вещества. Объем анестетика с добавлением 1-2 мл дипроспана как правило составляет 20-25 мл. В зависимости от емкости позвоночного канала лекарственное вещество заполняет его до уровня позвонка L1 включительно. Лекарственное вещество, введенное эпидурально, вызывает положительный эффект путем блокирования рецепторов пораженных позвоночных сегментов, а также воздействуя непосредственно на зону дискрадикулярного конфликта, приводит к снижению (иногда — к устранению) воспалительной реакции, которая играет очень важную роль в формировании болевого синдрома. При эпидуральном введении раствора в случае наличия протрузии или грыжи межпозвонкового диска больной, как правило, отмечает резкое усиление боли в зонах иннервации пораженных нервных образований. Иногда боль достигает такой степени, что дальнейшее введение лекарственного вещества становится невозможным. В таких случаях нужно вводить раствор медленно, с интервалом через каждые 2-3 мл. Обезболивающее действие анестетика наступает спустя 3-5 мин. после введения и распространяется на область поясничного отдела и нижних конечностей. При отсутствии диск-радикулярного конфликта введение лекарственного препарата происходит почти безболезненно. Показателем правильного введения является ощущение тяжести в поясничном отделе позвоночника, которая постепенно распространяется в краниальном направлении. Эпидуральные блокады применяют преимущественно в комплексе с другими методами лечения дистрофически-деструктивных заболеваний позвоночника: мануальной терапией, вытяжением туловища. Эпидуральные блокады нашли настолько широкое распространение в среде различного рода специалистов — ортопедов-травматологов, нейрохирургов, невропатологов. Однако нередко их используют не по строгим показаниям.Диагностическую значимость эпидуральных блокад определяют особенности репродукции болевого синдрома при введении лекарственного вещества, а также результат использования в ближайшем периоде. По нашим данным, при наличии диск-радикулярного конфликта, обусловленного протрузией или грыжей диска, интенсивность болевого синдрома после однократного эпидурального введения дипроспана уменьшается минимум на 10-15%. В зависимости от патогенетической ситуации спустя некоторое время (1-1,5суток) боль может вернуться, однако без прежней интенсивности.После введения лекарственного препарата некоторые больные отмечают головокружение, тошноту, что, по всей видимости, связано с общим воздействием анестезирующего вещества. Одной из ошибок при выполнении эпидуральной блокады является чрезмерное (более 2-4 см) продвижение иглы по каналу, что может привести к субарахноидальному введению лекарственного препарата. Проводя курс лечения дипроспаном, используют 2-3 эпидуральных блокады с интервалом 7-10 дней.

Блокада малой грудной мышцы

Блокаду малой грудной мышцы осуществляют в положении больного на спине. Врач пальпирует места прикрепления малой грудной мышцы (клювовидный отросток лопатки и И—V ребра в месте их перехода хрящевой части в костную) и йодом на больном чертят ее проекцию. Места прикрепления малой грудной мышцы соединяются прямыми линиями. Из угла, располагающегося над клювовидным отростком лопатки, опускается биссектриса, которая делится на три части. Между наружной и средней частью биссектрисы иглой делают прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка, мышечной ткани и заднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу врач продвигает на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 3,0-5,0 мл.

Блокада большой грудной мышцы

Блокаду большой грудной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. При пальпации определяют наиболее болезненные точки и в каждую из них делается инъекция. Объем вводимого вещества для каждой зоны 0,5-1,0 мл.

Блокада ключично-акромиального сустава

Блокаду ключично-акромиального сустава осуществляют в положении больного сидя, лицом к врачу. Врач пальпаторно определяет линию сустава и отмечает ее йодом. Иглу вводят перпендикулярно, спереди по центру сустава. Объем вводимого вещества 0,3-0,5 мл. Блокаду плечевого сустава осуществляют в положении больного сидя. При боковом доступе ориентиром служит акромион. Врач находит его наиболее выпуклую часть и, поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляет под акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости.
В начале инъекции руку больного прижимают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажимать на иглу, врач чувствует, как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. При проведении блокады передним доступом врач ротирует плечо пациента кнутри, располагая предплечье его руки на животе. Врач пальпирует клювовидный отросток и старается определить линию сустава путем умеренного вращения плеча.

Блокада подключичной мышцы

Блокаду подключичной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. Ключица мысленно делится на три части. Между наружной и средней частями по нижнему краю ключицы иглой делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивают вверх под углом 45° и продвигают вглубь еще на 0,5 см.
Объем вводимого вещества — до 3,0 мл.

Блокада грудино-рукояточного сустава

Блокаду грудино-рукояточного сустава выполняют в положении больного лежа или сидя. Врач пальпирует линию сустава и отмечает ее йодом, иглу вводят перпендикулярно. Объем вводимого вещества 0,2—0,3 мл.

Блокада грудино-ключичного сустава

Блокаду грудино-ключичного сустава осуществляют в положении больного сидя или лежа. Иглу направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину не более 1 см. Объем вводимого вещества 0,3 мл.

Блокада передней лестничной мышцы

Сидящего пациента просят слегка наклонить голову в больную сторону, чтобы расслабилась грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружный край которой (над ключицей) врач отодвигает кнутри указательным или средним пальцем левой руки — в зависимости от стороны блокады. Затем больной должен сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент хирург продолжает отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнутри, углубляя указательный и средний пальцы вниз и как бы охватывая ими нижний полюс передней лестничной мышцы, которая хорошо контурируется, поскольку напряжена и болезненна. Правой рукой вкалывают тонкую короткую иглу, надетую на шприц, между пальцами левой руки в толщу лестничной мышцы на глубину 0,5 — 1,0 см и вводят 2 — 3 мл 0,5 — 1% раствора новокаина.

Блокада нижней косой мышцы головы

Нижняя косая мышца головы находится на втором слое мышц шеи. Она начинается от остистого отростка второго шейного позвонка, идет вверх и кнаружи и прикрепляется к поперечному отростку первого шейного позвонка. Кпереди от мышцы находится нервная резервная петля позвоночной артерии. Фасция, облегающая мышцу, имеет тесный контакт с рядом нервных образований. На середине длины мышцы у передней поверхности фасциального листка располагается второй межпозвонковый ганглий, от которого отходит задняя ветвь большого затылочного нерва, как бы петлей охватывающая мышцу. При этом затылочный нерв оказывается между мышцей и дугой второго шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой атланто-аксиального сочленения.Техника блокады: Йодом проводим линию, соединяющую остистый отросток С2 с сосцевидным отростком 5. На расстоянии в 2,5 см от остистого отростка по этой линии в направлении к сосцевидному отростку проводится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см, и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства 2,0 мл.

Периваскулярная лечебная блокада позвоночной артерии

Позвоночная артерия, как правило, входит в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка и идет вверх в одноименном канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Кпереди располагаются межпоперечные мышцы, между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей проходит сонная артерия, несколько внутри расположены пищевод и трахея.Техника блокады: Больной в положении на спине. Под лопатки подкладывается небольшая подушка. Шея разогнута. Голова повернута в противоположенную от места блокады сторону. Указательным пальцем между трахеей, пищеводом, сонной артерией и передней лестничной мышцей пальпируется сонный бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка. У кончика пальца иглой №0840 делается прокол кожи и фасций шеи до упора в поперечный отросток. Затем игла осторожно продвигается до верхнего края поперечного отростка. Перед введением раствора проверяется, не находится ли кончик иглы в сосуде. Объем вводимого раствора 3,0 мл. При правильном выполнении ЛМБ через 15-20 мин уменьшаются затылочные боли, шум в ушах, проясняется зрение.

Блокада межреберных нервов

Применяется при межреберной невралгии, грудной радикулопатии и болях по ходу межреберных нервов при ганглионеврите (опоясывающем лишае). В положении больного на боку производится анестезия кожи и введение иглы до соприкосновения с наружной поверхностью нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку. Потом игла слегка оттягивается и конец ее направляется книзу. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вглубь, игла попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда и вводится 3,0 мл. 0,25-0,5% раствора новокаина. Применяя этот метод, следует помнить, что истинная невралгия межреберных нервов встречается очень редко.

Лечебная блокада мышцы, поднимающей лопатку

Мышца, поднимающая лопатку, лежит во втором слое, начинается от задних бугорков поперечных отростков шестого-седьмого шейных позвонков, и прикрепляется к верхнему внутреннему углу лопатки. Дорзальнее она закрыта трапециевидной мышцей. Триггерные зоны обнаруживаются чаще всего в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки или в толще ее.Техника блокады: Больной лежит на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки, иглой №0840 врач делает прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки. Если же триггерная зона обнаружена в толще мышцы, лекарственные вещества вводятся в нее. Объем вводимого раствора 5,0 мл.

Лечебная блокада надлопаточного нерва

Надлопаточный нерв идет по заднему краю нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, затем входит в лопаточную вырезку и иннервирует вначале надостную, затем подостную мышцы. Над вырезкой располагается верхняя поперечная связка лопатки, сзади нерва – надостная и трапециевидная мышцы. Техника блокады: Ость лопатки делится на три части. Между верхней и средней третью иглой №0860 делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной и надостной мышц под углом 45° к фронтальной плоскости. Игла продвигается до упора в край вырезки, затем отодвигается назад на 0,5 см. объем вводимого вещества 1,0-2,0 мл.

источник

Adblock
detector