Меню

Блок для остеосинтеза позвоночника

Стабилизация позвоночника: описание операции, показания, статистика и цены

Стабилизацией называется хирургическая установка специальных приспособлений на позвоночник, которые фиксируют части позвонка или смежные ниже- и вышележащие тела, препятствуя их смещению по отношению друг к другу и ликвидируя деформирование хребтовой оси. Проще говоря, стабилизирующая операция предполагает коррекцию положения, предотвращение нестабильности и повышение опороспособности позвоночного столба на любом из его сегментарных уровней. Процедура сложная, длится от 2,5 до 4 часов, выполняется под общим наркозом.

Стабилизационная система на рентгене.

В большинстве случаев проблемный сегмент стабилизируют с помощью металлоконструкций, чаще представленных транспедикулярными системами и пластинами с винтами из высокотехнологичных сплавов металла. В хирургии такая техника называется инструментацией позвоночника. Кроме металлоконструкций, для стабилизации также могут быть применены полимерные устройства, сделанные, например, из углеводородного волокна или резорбирующегося высокомолекулярного биополимера. К отдельной разновидности стабилизирующих вмешательств, которые не причисляют к инструментации, относят установку кейджей имплантатов межпозвоночных дисков.

В преобладающем количестве подобные операции заключаются в достижении полного обездвиживания патологических уровней за счет прочного скрепления двух или более позвонков ригидными конструкциями. Это позволяет позвонкам с течением некоторого времени (от 3 до 6 месяцев) срастись между собой и образовать единый неподвижный костный блок. То есть, на прооперированном поле подвижность между позвонками будет заблокирована, а человек сможет нормально двигаться и ходить, не испытывая при этом боли и прочих неврологических расстройств.

Если выполняется одноуровневая фиксация, искусственно созданная обездвиженность будет неощутимой. При многоуровневой технике стабилизации, что требуется не так уж и часто, позвоночник в определенных местах утратит гибкость, из-за чего некоторые элементы движений станут выполняться несколько в ограниченной амплитуде.

Современные достижения в области методов спинальной фиксации не ограничиваются сугубо на жестком соединении и полном сращении позвонковых тел. Сегодня благополучно ставят различных форм и размеров динамические стабилизаторы без создания спондилодеза, цена на них выше, чем на традиционные неподвижные конструкции. Внутренние динамические системы дают возможность максимально сохранить движения между поверхностями тел позвонков, при этом полностью ограничивают их выход за пределы физиологических значений подвижности.

Информацией о том, сколько стоит процедура стабилизации позвоночника, располагают форум в интернете. Однако важно учесть, что цена на нее, приближенная к истине, устанавливается специалистом только после очного осмотра пациента и оценки результатов полной диагностики. Исключительно после четкого понимания клинической ситуации хирург определяет, нужна ли вообще операция, сколько сегментов нужно укрепить и какую именно систему по техническим параметрам выгоднее поставить. Примерный диапазон расценок (акцент на Россию) на интересующий вас вид хирургии, возможно, найдете в этой таблице.

Наименование услуги (без учета имплант-систем) Стоимость, руб.
Межтеловый спондилодез (классика) 60000-103000
Инструментация спондилолистеза 50000-75000
Транспедикулярная инструментация кифоза 120000-165000
Коррекция сколиоза по методике Сук-Ленке 158000-237000
Межпозвонковая фиксация кейджем 18000-25000
Удаление опухоли/грыжи+стабилизация отдела 120000-170000
Трансфораминальный поясничный межтеловый спондилодез 73000-100000
Междужковый спондилодез (винтовой способ) 45000-105000
Стабилизация динамическим имплантом (1-ой кат. сложности) 58000-90000
Имплантация растущей спинальной системы от 160000 и выше

Системы стабилизации позвоночника жесткого типа

Жесткие, или неподвижные металлоконструкции подразумевают закрепление позвонков в постоянном фиксированном положении. Устанавливаются они из заднего доступа (со стороны спины) под контролем КТ и рентген-аппаратуры. Крепятся к позвонкам резьбовыми винтами, которые погружают в костные тела на глубину до 80%. Рекомендуют ставить подобного плана системы сугубо в безальтернативных случаях, если ни один другой вид лечения не сможет решить проблему с поврежденным отделом позвоночника.

Охарактеризуем самое распространенное средство неподвижной фиксации позвоночника – транспедикулярное устройство на примере системы «Криптон» (Krypton®). Это – востребованная модель ТПФ в спинальной нейрохирургии. Ее производит ведущая немецкая компания Ulrich Medical GmbH.

Спинальные хирурги не только Германии, но и всего мира высоко оценили изобретение передового производителя. В первую очередь за уникальные конструктивные особенности. По словам специалистов, систему «Криптон» отличает эргономичность, простота, безопасность в установке, что в значительной мере облегчает труд хирурга. Она высокоэффективна в декомпрессии нервных структур, устранении деформаций и нестабильности позвоночника. Подробнее об расскажем далее.

  1. Система создана для универсальной фиксации торакального и люмбального отделов позвоночника. Представляет собой «умную» комбинацию из титановых стержней и винтов, способствующих быстрому и качественному формированию артродеза.
  2. Характеризуется изначально высокими стабилизирующими свойствами, отличными критериями прочности и устойчивости к большим нагрузкам. Более того, нагрузки, которые оказывают воздействие на конструкцию, рационально распределяются между всеми ее структурообразующими элементами и стабилизированными позвонками.
  3. Главной особенностью изделия является редукционный 3-D инструментарий, фиксирующийся на винтах. Инструмент дает возможность выполнять сопоставление и/или редукцию в любом порядке очередности. К тому же, эта модель ТПФ не требует установки поперечных коннекторов, а вариабельность диапазона угла при введении винта в пластину составляет 45 градусов.
  4. Установка конструкции предполагает малоинвазивное вмешательство, а именно: минимальный доступ с достаточно четким обзором, отсутствие больших кровопотерь, аккуратность по отношению к позвоночным и околопозвоночным тканям, высокую безопасность для спинномозговых корешков и сосудистых образований.
  5. Грамотно спроектированное приспособление позволяет заметно сократить время оперативного сеанса, снизить осложнения и достичь хороших результатов уже в раннем послеоперационном периоде. После установки, как правило, в ношении корсета нет необходимости.

Показаниями к вживлению ригидных конструкций транспедикулярной фиксации, в том числе и Krypton®, служат практически все случаи позвоночной нестабильности:

  • выраженный листез позвонков;
  • травмы позвоночника (вывихи, переломы и пр.);
  • спинальные новообразования;
  • дегенеративные патологии, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, например, межпозвоночные поясничные грыжи;
  • сколиотическая болезнь и кифоз;
  • несостоявшийся артродез;
  • последствия неудачно выполненных вмешательств и др.

Абсолютными противопоказаниями являются локальная деградация костной ткани (остеопения и остеопороз), местный инфекционно-воспалительный процесс, непереносимость металлов.

Динамическая стабилизация позвоночника

Динамическая стабилизация (ДС) – вживление всевозможных модификаций протезов, которые фиксируют определенную область позвоночника, не блокируя полностью ее функциональную подвижность. Подвижные имплантаты контролируют двигательную амплитуду в стабилизированном отделе в пределах физиологической нормы. Клинические наблюдения и отзывы свидетельствуют о том, что динамическая фиксация в отличие от стандартной ТПФ дает больше перспектив на положительный исход. Почему?

Классический транспедикулярный метод предполагает полное обездвиживание фиксируемой зоны за счет слияния (сращения) позвонков в единую кость, что может стать причиной возникновения и ускоренного прогрессирования дегенераций смежного уровня выше или ниже стабилизированной области (встречается у 10-15% пациентов спустя 6-12 месяцев), неправильного сращения костных элементов и формирования ложного сустава. Подобные патологические признаки ведут к возвращению болевого синдрома, серьезным неврологическим нарушениям, проблемам с передвижением, образованию вторичных деформаций спины и, как следствие, к необходимости проведения повторной операции.

Динамическая стабилизация практически не приводит к таким последствиям, потому что сориентирована одновременно на восстановление опоропрочности и выгодное сохранение естественной биомеханики позвоночника с грамотным перераспределением нагрузки. В отдельных случаях, когда без межтелового спондилодеза никак нельзя обойтись, его уместно сочетать с ДС. Это необходимо для того, чтобы разгрузить выше- и/или нижестоящие позвоночно-двигательные элементы и предупредить преждевременное развитие и прогрессию дегенеративно-дистрофических процессов в них.

Ассортимент стабилизаторов, сохраняющих подвижность, представлен следующими вариантами приспособлений для внутренней фиксации позвоночника:

  • тотальными протезами межпозвоночного диска;
  • протезами для замены только пульпозной части диска с сохранением биологического единства фиброзного кольца;
  • имплантатами для замещения дугоотростчатых суставов;
  • подвижными устройствами межостистой стабилизации;
  • динамическими транспедикулярными системами.

Перечисленные системы и импланты для создания декомпрессивно-стабилизирующего эффекта производятся из нитинола, титана, термопластичных полимеров, полиамида, силикона, лавсана. Есть и гибридные модели, где определенные детали выполнены из инновационного сплава металла, а другие – из высокомолекулярных органических материалов. Все они наделены идеальными параметрами биосовместимости с организмом человека и оптимально приближенным к позвоночным структурам модулем упругости.

К динамической стабилизации прибегают дегенеративных изменениях диска и стенозах позвоночного канала, вызывающих сильную болевую симптоматику в результате сдавливания спинномозговых корешков и компрессии спинного мозга, когда осуществлять обычный артродез еще рано.

Отзывы об операции по стабилизации позвоночника

Пациенты, которым была проведена стабилизация поясничного отдела (моно- или многоуровневая), шейного или грудного отдела, оповещают в отзывах об определенных трудностях в процессе восстановления. Распространенная беда – это появление таких послеоперационных осложнений, как:

  • поломка, смещение имплантированного стабилизатора (стержня, пластины, винтов, кейджей и т.д.);
  • развитие местных воспалительных или инфекционных реакций;
  • усиление болей в месте установленной конструкции;
  • нарастающая мышечная слабость в руках или ногах.

Самое печальное, что часто виновниками неблагополучных операций становятся ошибки малоопытных специалистов, которые плохо спланировали ход процедуры, допустили грубые погрешности в технической части ее реализации. К негативным результатам нередко приводит также неправильно составленный и безответственно пройденный курс реабилитации.

  • Болевой синдром и потеря чувствительности конечностей, по сути, если и были в дооперационном периоде, после стабилизации должны иметь тенденцию к сокращению. В противном случае, их появление вполне может говорить о том, что в процессе ответственного сеанса врач поранил нерв, сосуд или даже спинной мозг при создании доступа или в ходе соединения и перфорации позвонков. Эти осложнения нередко носят необратимый характер и чреваты параличом.
  • Поломка, разболтанность, миграция компонентов имплантата сопровождаются тоже болезненными ощущениями, чувством инородного тела в спине. Причиной тому довольно часто является плохо произведенная фиксация установочной системы или же вообще ненужное назначение операции, несмотря на наличие явного противопоказания – низкая плотность костной ткани. В некоторых случаях к таким явлениям приводит неадекватная реабилитация или несоблюдение пациентом необходимых ограничений по физической активности. Исправить ситуацию реально только путем переустановки или полного извлечения устройства.
  • Инфекционные процессы в зоне операции развиваются из-за несоблюдения норм антисептики в операционной, то есть по причине занесения в рану инфекции хирургическими инструментами. Патогенез способен развиться и на почве недостаточно правильно составленного курса антибиотикотерапии, плохого ухода за раневой зоной. При глубоком распространении инфекционного процесса нужно выполнять ревизионную операцию, широкую санацию очага с применением сильного антибактериального агента.

Отсюда следует, что в осуществлении крайне сложного оперативного вмешательства на позвоночнике, в разработке восстановительной программы после стабилизирующей операции принимать участие должны только профессионалы экстра-класса. В России хорошие специалисты есть, но их мало этим и объясняется факт неудовлетворительных исходов у пациентов. Поэтому многие люди предпочитают так не рисковать, а пройти лечение за границей.

Среди зарубежных стран в сфере ортопедии, спинальной имплантации, хирургического лечения позвоночника и послеоперационной реабилитации развита Чехия. Чешские клиники – эталон современного нейрохирургического и ортопедического лечения на международном уровне. Довольные отзывы пациентов являются лучшим доказательством тому.

источник

Блок для остеосинтеза позвоночника

Проблема лечения неосложненных повреждений позвоночника – одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Врачи целого ряда специальностей – травматологи, ортопеды, нейрохирурги, рентгенологи, специалисты по реабилитации, работники социальной сферы – вот далеко не полный перечень лиц, заинтересованных в решении проблем, которые встают перед пациентом после получения травмы позвоночника.

Многогранность клинических проявлений, сопровождающих повреждения позвоночника, обусловлена особенностями строения позвоночного столба. Так, например, повреждения таких анатомических структур, как поперечные, остистые, суставные отростки, могут протекать практически бессимптомно, являясь в ряде случаев случайной находкой. В свою очередь, нестабильные повреждения и особенно осложненные протекают с ярко выраженной классической клинической симптоматикой.

Создание классификации переломов позвоночника осуществлялось на разных этапах исследования данного вида повреждения. Так, Holdsworth (1970) был одним из первых исследователей, обративших внимание на особенности повреждений переднего и заднего опорного комплексов и предложивших двухколонную классификацию переломов позвоночника. Широкое распространение в отечественной травматологии получила классификация Я.Л. Цивьяна, предложенная им в 1971 г., с дополнениями и изменениями используемая и до наших дней. Классификация Denis (1983) давала исчерпывающую характеристику повреждений костных и связочных структур, степень сужения позвоночного канала на основе трехколонной теории строения позвоночника. Magerl (1994) с коллективом авторов разработал наиболее распространенную в Европе в наши дни классификацию Международной ассоциации остеосинтеза – АО, в которой все повреждения делятся на 3 группы: А, В, С, имеющие детализированные подгруппы.

В нашей стране приоритет внеочагового остеосинтеза повреждений всех локализаций, в том числе и позвоночника, принадлежит академику Г.А. Илизарову и ученым его научной школы. Учитывая особенности анатомического строения позвоночника, а также накопленный значительный опыт по фиксации позвонков за остистые и поперечные отростки, фиксирующие элементы первых аппаратов внешней фиксации вводились именно в эти анатомические образования (Филиппов В.А., Бызов Б.И., 1996). Нередко данные конструкции применялись не только как этап, предваряющий выполнение переднего спондилодеза, но и как фиксирующий элемент при уже произведенной декомпрессии или спондилодезе.

Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, обеспечивая стабильность в трех плоскостях, мог применяться при любых видах повреждений. Во время коррекции деформации в сагиттальной плоскости и одновременной тракции по длине в условиях ТПФ создавалось максимальное напряжение связочного аппарата позвонков, задействованных в фиксации. При наличии фрагментов, смещенных в полость позвоночного канала, в ряде случаев удавалось за счет напряжения задней продольной связки и задних порций фиброзного кольца уменьшить величину данного смещения. Этот эффект получил название «лигаментотаксис». В случаях, когда во время травмы происходило разрушение связочного аппарата, данная манипуляция не несла обозначенного эффекта. Поэтому ряд авторов (W. Dick, 1987; B.A. Akbarnia, 1997) предлагали проводить устранение вертебро-медуллярного конфликта из заднего доступа с частичной резекцией структур на уровне сломанного позвонка, дополняя это остеопластикой.

Одним из первых ученых, применивших принцип транспедикулярной фиксации, стал Roy-Camille (1976, 1979, 1986). Его идеи были развиты W. Dick (1984) и Magerl (1982, 1984, 1994). Ими был предложен новый способ остеосинтеза позвоночника, заключавшийся в введении резьбовых стержней вне зоны перелома и фиксации их в опорных пластинах аппарата.

Данная методика оперативного лечения широко распространялась по странам Западной Европы. Ряд авторов (Arnold W., 1986; Steffe A.D. et al., 1993) опубликовали результаты лечения пациентов с неосложненными переломами позвоночника, отмечая при этом появляющиеся осложнения и неудовлетворительные исходы. Учитывая недостатки имевшихся конструкций, авторы стали применять собственные модификации аппаратов (Knopf W., 1989). В нашей стране широкое применение получили аппараты внешней фиксации РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова.

Одним из возможных вариантов фиксации позвоночника стал аппарат внешней фиксации «Краб», предложенный группой авторов (А.М. Лавруков, А.Б. Томилов, Д.И. Глазырин) из Уральского НИИ травматологии и ортопедии под руководством профессора С.М. Кутепова.

Этим же авторам принадлежал целый ряд работ о результатах оперативного лечения заболеваний и повреждений позвоночника, где подробно описывались методики остеосинтеза позвоночника оригинальным аппаратом внешней фиксации и их результаты.

Лавруков А.М., Томилов А.Б. (2002) в качестве показаний для оперативного лечения переломов позвоночника в целом выделяли следующие диагностические признаки: нестабильный перелом позвоночника с компрессией тела позвонка более 10–15 градусов (тип В, С по АО); стабильный оскольчатый перелом позвоночника (тип А по АО); вертебро-медуллярный конфликт первой и более степени; ЭНМГ признаки аксонального или передне-рогового типа поражения спинного мозга и его корешков.

Проведенные авторами исследования позволили им сформулировать основные положения и показания для остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации: Свежие компрессионные переломы позвоночника тип А и В (по АО) без неврологических расстройств; застарелые повреждения позвоночника с кифотическими деформациями и нестабильностью; позвоночно-спинномозговые травмы в остром, раннем, промежуточном и позднем периодах; травматические спондилолистезы и вывихи позвонков; дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-сакрального отдела позвоночника, приводящие к смещению поясничных позвонков; спондилиты и дисциты различных этиологий.

Противопоказания для использования метода: пиодермия и гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого использования аппарата внешней фиксации позвоночника. Относительными противопоказаниями являются пролежни в стадии репарации, расположенные в областях, близких к уровню поврежденного отдела позвоночника.

Показания для метода остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации требовали дополнения положениями об одно- и двухэтапном оперативном лечении.

Показания к одноэтапному оперативному лечению: свежие переломы тел позвонков и позвоночно-спинномозговые травмы в остром и раннем периодах болезни до 10–14 дней с момента травмы; застарелые переломы позвоночника в сроки более 3 недель с момента травмы с признаками формирования дистракционного регенерата поврежденных позвонков в период 1,5–2 месяца с начала дистракции.

Показания ко второму этапу лечения – межтеловому спондилодезу поврежденных двигательных сегментов позвоночника; разрушение тела позвонка при повреждении смежных межпозвонковых дисков; отсутствие признаков формирования дистракционного регенерата при застарелых повреждениях.

Сохранение достигнутой коррекции формы позвоночного столба при застарелых повреждениях позвоночника, когда устранение деформации происходит за счет транспозиции позвонков.

Об эффективном применении аппаратов внешней фиксации при лечении переломов позвонков в поздние сроки после травмы и при наличии грубых деформаций позвоночника сообщал Афаунов А.А. (2006), причем продолжительность этапа внешнего остеосинтеза составляла всего 6–14 дней.

Жупанов А.С. с соавт. (2009) во всех случаях применения аппаратов внешней фиксации достигали полного восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в измененном позвоночном двигательном сегменте и считали, что наиболее эффективным является широкое комбинирование методов внутренней и внешней фиксации. К недостаткам последней ими относятся сложности ухода за больным и его реабилитации.

Вместе с тем Прудникова О.Г. с соавт. (2008) отмечали наличие следующих осложнений: прооперировано 280 пациентов, из них у 24 (8,8 %) возникали осложнения: переломы стержней ‒ у 12 (4,4 %), воспаление мягких тканей – у 6 (2,2 %), появление кифоза после демонтажа аппарата – у 6 (2,2 %). При этом авторы связывали переломы 4 стержней с их неправильным проведением, 8 – с нарушением пациентами ортопедического режима. Причинами появления кифоза в 2 случаях стало неправильное планирование оперативного приема, в 4 – несоблюдение пациентами рекомендаций (отказ носить корсет). Худяев А.Т. с соавт. (2008) разработал систему контроля осевых усилий на стержни аппарата внешней фиксации, которая позволяла прогнозировать опасные ситуации, угрожающие переломом транспедикулярных стержней.

Таким образом, наряду с очевидными достоинствами фиксации позвоночника аппаратом можно выделить целую группу осложнений, связанных с его применением. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование метода внеочаговой фиксации позвоночника, имеющего колоссальные перспективы, особенно при устранении застарелых многокомпонентных деформаций, в лечении открытых переломов позвоночника и спондилитах различной этиологии.

Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург;

Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.

источник

Позвоночник

Оперативное лечение компрессионного перелома тела позвонка применяют по строгим показаниям при лечении наиболее тяжелых переломов, когда не представляется возможным ожидать каких-либо удовлетворительных результатов при применении консервативного метода лечения. Операция должна преследовать цель одномоментно на операционном столе с помощью форсированной реклинации добиться репозиции отломков поврежденного позвонка, обеспечить его разгрузку путем фиксации заднего отдела.

Заднюю фиксацию осуществляют проведением через остистые отростки проволоки из титана или из нержавеющей стали, лавсана, а также с помощью пластин и стяжек (рис. 63).

Каждая из перечисленных методик имеет свои положительные и отрицательные стороны. Прежде всего, не всегда обеспечиваются успешная репозиция тела сломанного позвонка и надежная фиксация позвоночника, особенно при нестабильных переломах. При тяжелых компрессионных переломах фиксация позвоночника должна сочетаться с костнопластической операцией заднего спондилодеза. Известно, что после одномоментной репозиции, особенно после оперативной фиксации позвоночника, нередко развивается тяжелое осложнение — парез кишечника. Наиболее эффективным лечебным мероприятием в борьбе с этим грозным осложнением являются ранняя активизация больного и ходьба. Методы оперативного лечения позвоночника должны обеспечить надежную его фиксацию, и при необходимости можно рано разрешить больному ходить.

В 1969 г. С. С. Ткаченко разработал и применил при лечении больных методику фиксации позвоночника с помощью стяжки (рис. 64, а), которую закрепляют не за остистые отростки, а за дужки позвонков (рис. 64, б). Это позволяет получить более надежную фиксацию позвоночника, дополнительную репозицию сломанного, позвонка, его разгрузку за счет эффективной и постоянной реклинации, избежать пользования корсетом, даже при применении костнопластического заднего спондилодеза, и дает возможность при необходимости не только рано активизировать больных, но даже на следующий день после операции разрешать ходить.

Фиксацию позвоночника применяют в следующих трех вариантах: фиксация стяжкой, закрепленной за дужки с одной стороны: фиксация стяжками, закрепленными за дужки с двух сторон; фиксация стяжками с двух или с одной стороны и задний костнопластический спондилодез с применением аллотрансплантата, перемещения продольно расщепленных остистых отростков или межостистого спондилодеза.
Фиксацию стяжкой, закрепленной за дужки с одной стороны, применяют при тяжелых компрессионных переломах одного позвонка, не сопровождающихся разрывом связок и подвывихом сломанного тела.

Проводят наркоз. Положение больного — на животе. Разрез кожи наносят на 1 см кнаружи от остистых отростков на стороне выпуклой дуги сколиоза, если он имеется. Выделяют с одной стороны остистые отростки и дужки позвонков, лежащих выше и ниже по отношению к пострадавшим. Скальпелем делают окно (0,3 х 0,3 мм) в желтой связке над дужкой позвонка, за которую предполагают закрепить крючок стяжки. Для облегчения закрепления крючка стяжки в проксимальных позвонках необходимо конхотомом сделать краевое окно в нависающей части дужки выше лежащего позвонка. Дужки, за которые фиксируют крючки стяжки, нельзя скусывать, чтобы не уменьшить их прочность.

На операционном столе проводят реклинацию позвоночника, чем часто достигают репозиции отломков сломанного позвонка. После прекращения реклинации крючок стяжки заводят за проксимально расположенную дужку по отношению к сломанному позвонку, а затем под дистальную. Поворотом втулки при продолжающейся реклинации позвоночника на операционном столе осуществляют сближение крючков конструкции. Достирается фиксация позвоночника стяжкой. Тщательно останавливают кровотечение и послойно зашивают рану.

В течение 2 сут раневое содержимое активно аспирируют через дренаж. Через 3 — 4 дня после операции под руководством методиста больной начинает заниматься лечебной гимнастикой. На 21-й день больному разрешают ходить с помощью костылей, и к этому времени он может быть выписан. Дома он должен продолжать занятия лечебной гимнастикой и в течение месяца соблюдать полупостельный режим. Через 2 мес после операции больному разрешают ходить без костылей. Корсет не назначают.

Фиксацию стяжками, закрепленными за думски с двух сторон, применяют при переломах позвонков, сопровождающихся значительной компрессией, разрывом связок, переломом суставных отростков (нестабильные переломы), а также при переломах двух и более позвонков.

Методика применения стяжки обычная. Вначале стяжку ставят с одной стороны, делают несколько оборотов втулки. После установления 2-й стяжки осуществляют постепенную реклинацию и закручивание втулок стяжек до нужных пределов.

Фиксацию стяжками, закрепленными за дужки, и задний костнопластический спондилодез проводят у больных с тяжелыми компрессионными переломами позвоночника, когда репозицией на операционном столе не удается уменьшить клиновидную деформацию сломанного позвонка и возникает необходимость в постоянном обездвиживании этого отдела позвоночника.

Спондилодез за счет перемещения продольно расщепленных остистых отростков.

Резекционным ножом продольно рассекают остистые отростки позвонков, подлежащих фиксации. Половину расщепленного остистого отростка отсекают у его основания; аналогичным способом поступают и с остальными остистыми отростками. Полученные части остистых отростков укладывают на соседние пары остистых отростков, чтобы они перекрывали межостистые пространства. Через отверстия в остистых отростках и трансплантатах проводят капроновые или лавсановые лигатуры, которые их фиксируют.

С. С. Ткаченко, Н. М. Ястребковым (1976, 1979) разработана методика оперативного лечения последствий тяжелых переломов позвоночника, сопровождающихся не только деформацией тела позвонка, но и его смещением в сторону спинного мозга и образованием горба. Операцию проводят в 2 этапа. На 1-м этапе на операционном столе выполняют реклинацию, фиксацию за дужки позвонков 1 или 2 стяжками, которые обеспечивают также дополнительную реклинацию и устраняют горб иногда полностью. На 2-м этапе внебрюшинным доступом осуществляют подход к телам позвонков и проводят корпородез (рис. 65).

Задняя фиксация позвоночника лавсановым шнуром (Г. С. Юмашев и Л. И. Силин).

Операцию проводят при стабильных переломах тел позвонков. Больного укладывают на живот в положении переразгибания в поврежденном отделе позвоночника. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Линейным разрезом над остистыми отростками рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. После рентгенографии и дополнительной маркировки определяют остистые отростки, подлежащие фиксации. При компрессии одного позвонка обездвиживают три — поврежденный и два смежных с ним. Т-образно рассекают задний листок пояснично-грудной фасции в межостистых промежутках выше остистого отростка верхнего позвонка и ниже подлежащих фиксации. Мышцы отделяют от межостистых промежутков на уровне разреза фасции. Через разрезы под мышцами с каждой стороны остистых отростков внедряют гибкие проводники. С их помощью проводят лавсановый шнур, который несколькими витками закрепляют за остистые отростки, подлежащие фиксации. Шнур натягивают и завязывают в положении максимальной реклинации. Швы на мягкие ткани и кожу. В послеоперационном периоде назначают лечебную гимнастику и массаж. Ходить разрешают через 6 — 8 дней.

Этот метод применяют при лечении нестабильных переломов позвоночника. Делают дугообразный разрез кожи над остистыми отростками. Скальпелем и распатором отделяют ткани от боковых поверхностей подлежащих фиксации остистых отростков. В остистых отростках в соответствии с расположением отверстий в пластинках наносят изогнутым шилом каналы. Укладывают по обеим сторонам остистых отростков пластинки, и через отверстия в них и в остистых отростках вводят болты, затем завинчивают гайки. Послойно накладывают швы на мягкие ткани и кожу. Корсет не применяют. Ходить разрешают через 2 — 3 нед. Пластинки удаляют через 1,5 года после операции.

источник

Позвоночник

Оперативное лечение компрессионного перелома тела позвонка применяют по строгим показаниям при лечении наиболее тяжелых переломов, когда не представляется возможным ожидать каких-либо удовлетворительных результатов при применении консервативного метода лечения. Операция должна преследовать цель одномоментно на операционном столе с помощью форсированной реклинации добиться репозиции отломков поврежденного позвонка, обеспечить его разгрузку путем фиксации заднего отдела.

Заднюю фиксацию осуществляют проведением через остистые отростки проволоки из титана или из нержавеющей стали, лавсана, а также с помощью пластин и стяжек (рис. 63).

Каждая из перечисленных методик имеет свои положительные и отрицательные стороны. Прежде всего, не всегда обеспечиваются успешная репозиция тела сломанного позвонка и надежная фиксация позвоночника, особенно при нестабильных переломах. При тяжелых компрессионных переломах фиксация позвоночника должна сочетаться с костнопластической операцией заднего спондилодеза. Известно, что после одномоментной репозиции, особенно после оперативной фиксации позвоночника, нередко развивается тяжелое осложнение — парез кишечника. Наиболее эффективным лечебным мероприятием в борьбе с этим грозным осложнением являются ранняя активизация больного и ходьба. Методы оперативного лечения позвоночника должны обеспечить надежную его фиксацию, и при необходимости можно рано разрешить больному ходить.

В 1969 г. С. С. Ткаченко разработал и применил при лечении больных методику фиксации позвоночника с помощью стяжки (рис. 64, а), которую закрепляют не за остистые отростки, а за дужки позвонков (рис. 64, б). Это позволяет получить более надежную фиксацию позвоночника, дополнительную репозицию сломанного, позвонка, его разгрузку за счет эффективной и постоянной реклинации, избежать пользования корсетом, даже при применении костнопластического заднего спондилодеза, и дает возможность при необходимости не только рано активизировать больных, но даже на следующий день после операции разрешать ходить.

Фиксацию позвоночника применяют в следующих трех вариантах: фиксация стяжкой, закрепленной за дужки с одной стороны: фиксация стяжками, закрепленными за дужки с двух сторон; фиксация стяжками с двух или с одной стороны и задний костнопластический спондилодез с применением аллотрансплантата, перемещения продольно расщепленных остистых отростков или межостистого спондилодеза.
Фиксацию стяжкой, закрепленной за дужки с одной стороны, применяют при тяжелых компрессионных переломах одного позвонка, не сопровождающихся разрывом связок и подвывихом сломанного тела.

Проводят наркоз. Положение больного — на животе. Разрез кожи наносят на 1 см кнаружи от остистых отростков на стороне выпуклой дуги сколиоза, если он имеется. Выделяют с одной стороны остистые отростки и дужки позвонков, лежащих выше и ниже по отношению к пострадавшим. Скальпелем делают окно (0,3 х 0,3 мм) в желтой связке над дужкой позвонка, за которую предполагают закрепить крючок стяжки. Для облегчения закрепления крючка стяжки в проксимальных позвонках необходимо конхотомом сделать краевое окно в нависающей части дужки выше лежащего позвонка. Дужки, за которые фиксируют крючки стяжки, нельзя скусывать, чтобы не уменьшить их прочность.

На операционном столе проводят реклинацию позвоночника, чем часто достигают репозиции отломков сломанного позвонка. После прекращения реклинации крючок стяжки заводят за проксимально расположенную дужку по отношению к сломанному позвонку, а затем под дистальную. Поворотом втулки при продолжающейся реклинации позвоночника на операционном столе осуществляют сближение крючков конструкции. Достирается фиксация позвоночника стяжкой. Тщательно останавливают кровотечение и послойно зашивают рану.

В течение 2 сут раневое содержимое активно аспирируют через дренаж. Через 3 — 4 дня после операции под руководством методиста больной начинает заниматься лечебной гимнастикой. На 21-й день больному разрешают ходить с помощью костылей, и к этому времени он может быть выписан. Дома он должен продолжать занятия лечебной гимнастикой и в течение месяца соблюдать полупостельный режим. Через 2 мес после операции больному разрешают ходить без костылей. Корсет не назначают.

Фиксацию стяжками, закрепленными за думски с двух сторон, применяют при переломах позвонков, сопровождающихся значительной компрессией, разрывом связок, переломом суставных отростков (нестабильные переломы), а также при переломах двух и более позвонков.

Методика применения стяжки обычная. Вначале стяжку ставят с одной стороны, делают несколько оборотов втулки. После установления 2-й стяжки осуществляют постепенную реклинацию и закручивание втулок стяжек до нужных пределов.

Фиксацию стяжками, закрепленными за дужки, и задний костнопластический спондилодез проводят у больных с тяжелыми компрессионными переломами позвоночника, когда репозицией на операционном столе не удается уменьшить клиновидную деформацию сломанного позвонка и возникает необходимость в постоянном обездвиживании этого отдела позвоночника.

Спондилодез за счет перемещения продольно расщепленных остистых отростков.

Резекционным ножом продольно рассекают остистые отростки позвонков, подлежащих фиксации. Половину расщепленного остистого отростка отсекают у его основания; аналогичным способом поступают и с остальными остистыми отростками. Полученные части остистых отростков укладывают на соседние пары остистых отростков, чтобы они перекрывали межостистые пространства. Через отверстия в остистых отростках и трансплантатах проводят капроновые или лавсановые лигатуры, которые их фиксируют.

С. С. Ткаченко, Н. М. Ястребковым (1976, 1979) разработана методика оперативного лечения последствий тяжелых переломов позвоночника, сопровождающихся не только деформацией тела позвонка, но и его смещением в сторону спинного мозга и образованием горба. Операцию проводят в 2 этапа. На 1-м этапе на операционном столе выполняют реклинацию, фиксацию за дужки позвонков 1 или 2 стяжками, которые обеспечивают также дополнительную реклинацию и устраняют горб иногда полностью. На 2-м этапе внебрюшинным доступом осуществляют подход к телам позвонков и проводят корпородез (рис. 65).

Задняя фиксация позвоночника лавсановым шнуром (Г. С. Юмашев и Л. И. Силин).

Операцию проводят при стабильных переломах тел позвонков. Больного укладывают на живот в положении переразгибания в поврежденном отделе позвоночника. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Линейным разрезом над остистыми отростками рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. После рентгенографии и дополнительной маркировки определяют остистые отростки, подлежащие фиксации. При компрессии одного позвонка обездвиживают три — поврежденный и два смежных с ним. Т-образно рассекают задний листок пояснично-грудной фасции в межостистых промежутках выше остистого отростка верхнего позвонка и ниже подлежащих фиксации. Мышцы отделяют от межостистых промежутков на уровне разреза фасции. Через разрезы под мышцами с каждой стороны остистых отростков внедряют гибкие проводники. С их помощью проводят лавсановый шнур, который несколькими витками закрепляют за остистые отростки, подлежащие фиксации. Шнур натягивают и завязывают в положении максимальной реклинации. Швы на мягкие ткани и кожу. В послеоперационном периоде назначают лечебную гимнастику и массаж. Ходить разрешают через 6 — 8 дней.

Этот метод применяют при лечении нестабильных переломов позвоночника. Делают дугообразный разрез кожи над остистыми отростками. Скальпелем и распатором отделяют ткани от боковых поверхностей подлежащих фиксации остистых отростков. В остистых отростках в соответствии с расположением отверстий в пластинках наносят изогнутым шилом каналы. Укладывают по обеим сторонам остистых отростков пластинки, и через отверстия в них и в остистых отростках вводят болты, затем завинчивают гайки. Послойно накладывают швы на мягкие ткани и кожу. Корсет не применяют. Ходить разрешают через 2 — 3 нед. Пластинки удаляют через 1,5 года после операции.

источник

Adblock
detector