Меню

Беременность при стенозе позвоночника

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала — это хроническкий процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом. Сужение позвоночного канала, вызываемое грыжами диска, которые приводят к острой компрессии нервно-сосудистых структур к стенозу обычно не относится.

Стеноз позвоночного канала является заболеванием, включает сочетание сужения позвоночного канала согласно либо компьютерной томографии (КТ), либо магнитно-резонансной томографии (МРТ) либо рентгенографии позвоночника (спондилографии) и характерных клинических симптомов. При проведении МРТ лицам старше 60 лет отмечено, что 21 % из них имел рентгенологические признаки сужения позвоночного канала на поясничном уровне. Лишь треть (33 %) предъявляли характерные для стеноза жалобы

Классификация стенозов позвоночного канала

По анатомическим критериям различают

центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный) либо площади позвоночного канала (до 100 мм² — относительный стеноз, 75 мм² и менее — абсолютный стеноз)
латеральные стенозы — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее

— врождённый или идиопатический стеноз; ахондроплазию
— приобретённый стеноз
— комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретённого стеноза

Причины стеноза позвоночного канала

Позвоночный канал образован дужками и телами позвонков, а также плотными связками, соединяющими позвонки друг с другом. Между спинным мозгом и стенками позвоночного канала расположено пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и спинномозговой жидкостью. Наличие этого пространства позволяет организму компенсировать незначительное сужение позвоночного канала без развития неврологических осложнений. Однако прогрессирующее стенозирование позвоночного канала неизбежно приводит к компрессии спинного мозга и (или) нервных корешков, что сопровождается появлением неврологической симптоматики.

Стеноз позвоночного канала чаще всего отмечается на поясничном уровне. Сужение просвета позвоночного канала может быть обусловлено развитием грыжи межпозвоночного диска, опухоли, травматическим повреждением, утолщением желтой связки, артрозом фасеточных суставов, ростом остеофитов, протрузией дисков, спондилолистезом и некоторыми другими причинами.

Врождённый стеноз обусловлен анатомическими особенностями строения позвоночника у человека и проявляется:

— укорочением дуги позвонков
— ахондроплазией (увеличение толщины дуги позвонка, укорочение ножки и уменьшение высоты тела позвонка)
— хрящевой и фиброзной диастематомиелией

В этом случае симптомы стеноза позвоночного канала появляются в более молодом возрасте.

Причины возникновения приобретённого стеноза различны. Основными являются:

— деформирующий спондилоартроз с гипертрофией межпозвонковых суставов, образованием краевых остеофитов
— оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков
— гипертрофия и оссификация жёлтой связки
— болезнь Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз ревматоидной природы)
— болезнь Бехтерева
— спондилолистез дегенеративно-дистрофического генеза
— ятрогенный стеноз — образование субарахноидальных спаек и/или послеоперационных рубцов
— «стальной стеноз» — внедрение металлических конструкций в просвет позвоночного или радикулярного канала

Центральный стеноз возникает за счёт патологических процессов в анатомических структурах формирующих позвоночный канал (в частности межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, жёлтой связке, задней продольной связке), в котором содержатся спинномозговой мешок с включенными в него нервными корешками.

Латеральный стеноз может возникать в одной или нескольких из трёх анатомических зон: зоне входа (латеральном рецессусе), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковом отверстии).

Латеральный рецессус ограничен:

— сзади — верхним суставным отростком позвонка
— медиально — мешком твёрдой мозговой оболочки
— латерально — ножкой позвонка
— каудально — телом позвонка
— рострально — межпозвонковым диском

В норме высота латерального рецессуса составляет 5 мм. Уменьшение его размера до 3-4 мм определяется как стеноз. В большинстве случаев стеноз латерального рецессуса вызывается либо гипертрофией верхнего суставного отростка позвонка либо заднелатеральной грыжей межпозвонкового диска.

— сзади — межпозвонковым суставом
— сверху — ножкой позвонка
— спереди — телом позвонка
— медиально — собственно позвоночным каналом.

Сужение средней зоны и соответственно компрессия корешка могут возникать при спондилолистезе и ротационных деформациях.

Межпозвонковое отверстие ограничено

— сверху и снизу — ножками соседних позвонков
— спереди — телами соседних позвонков и находящимся между ними межпозвонковым диском
— сзади — межпозвонковым суставом и латеральной частью жёлтой связки

В норме высота межпозвонкового отверстия составляет 20-30 мм, ширина 8-10 мм, площадь от 40 до 160 мм². Снижении высоты межпозвонкового отверстия менее 15 мм трактуется как его стеноз (в сочетании с клиническими признаками поражения нервного корешка)

Стеноз межпозвонкового отверстия чаще встречается в нижнем поясничном отделе, ингда встречается стеноз позвоночного канала в шейном или грудном отделе позвоночника.

Патогенез стеноза позвоночного канала

Патофизиологические механизмы, вызывающие развитие характерных жалоб, обусловлены сочетанием трёх групп факторов — повышения эпидурального давления, асептического воспаления и ишемии.

Возникновение каждого из них обусловлено хроническим сдавлением нервно-сосудистых структур позвоночного канала.

За счёт хронической компрессии возникает несоответствие кровотока к нервным структурам позвоночного канала. Уровень поступающей крови снижается и соответственно возникает ишемия нервного корешка (при латеральном стенозе) и конского хвоста (cauda equina) (при центральном). При комбинированном стенозе наблюдается сочетание ишемии как конского хвоста так и нервного корешка. Отмечено, что явления ишемии вызывают процессы демиединизации, образование спаек между мягкой и арахноидальной мозговыми оболочками, развитие интерстициального фиброза и рубцово-спаечного эпидурита Потребность в кислороде возрастает при усилении биохимических процессов. Этим объясняется тот факт, что жалобы на боли в спине и/или ногах, слабость при стенозе позвоночного канала возникают при ходьбе.

Несоответствие объёма нервно-сосудистых структур объёму позвоночного канала вызывает повышение эпидурального давления и как следствие вызывает возникновение воспалительного процесса. Эпидуральное давление повышается при ходьбе, что вызывает продукцию эктопических нервных импульсов и проявляется возникновением болевых ощущений.

Особенностью патогенеза позвоночного канала является зависимость его объёма от положения тела. Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвонкового отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлению нормального кровотока, а значит, и питания ишемизированных невральных элементов. При сгибании высота межпозвонкового отверстия увеличивается на 12 %, при разгибании уменьшается на 15 %. Этим объясняется характерная жалоба, которая состоит в регрессе боли вплоть до полного исчезновении при присаживании, нагибании. Более того, на основании этого симптома проводят дифференциальную диагностику между нейрогенной (при стенозе позвоночного канала) и сосудистой перемежающейся хромотой. Так, при нейрогенной перемежающейся хромоте в отличие от сосудистой человек может достаточно долго работать на велотренажере, не испытывают жалоб при длительном вождении автомобиля.

Стеноз позвоночного канала как следствие остеохондроза

Наиболее часто приобретённый стеноз позвоночного канала является последней 4-ой стадией остеохондроза позвоночника. Её возникновение характеризуется тем, что на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (3-я стадия остеохондроза) развиваются компенсаторные процессы направленные на его стабилизацию. К ним относятся разрастание костной ткани в виде остеофитов, артроз межпозвонковых суставов. Межпозвонковые суставы ограничивают как позвоночный канал, так и зоны входа нервного корешка, промежуточную зону и межпозвонковое отверстие. Соответственно разрастание межпозвонковых суставов приводит к сужению вышеуказанных анатомических образований и соответственно к развитию стеноза.

Симптомы стеноза позвоночного канала

Сужение позвоночного канала приводит к компрессии и раздражению нервных корешков. Это может стать причиной боли и нарушения функции нервов. При стенозе уменьшается доставка кислорода и питательных веществ к спинному мозгу. Во время физической активности, например ходьбы или бега, нервные клетки спинного мозга нуждаются в повышенной доставке кислорода и питательных веществ. Однако при стенозе позвоночного канала этого не происходит, так как объёмная скорость кровотока не может возрастать пропорционально потребности нервных клеток в связи с повышенным внутритканевым давлением в позвоночном канале, вызывающем сдавливание кровеносных сосудов. Ишемия спинного мозга приводит к возникновению боли и слабости в конечностях.

Наиболее часто при стенозе позвоночного канала пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии. После отдыха эти симптомы, как правило, исчезают. Данный симпатокомплекс получил название нейрогенной перемежающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосудистых заболеваниях нижних конечностей.

При исследовании группы больных со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне отмечено, что ведущими жалобами являются:

— боль в спине и пояснице — люмбалгия (95 %)
— синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (91 %)
— радикулярная боль в одной или двух ногах (71 %)
— Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана и др.) 75%
— слабость в одной или двух ногах (33 %)
— Нарушение чувствительности в ногах 63%
— Парезы в ногах 59%
— Ишиалгия (боль в ноге) 54 %
— Гипотрофия мышц нижних конечностей 43%
— Нарушения чувствительности в аногенитальной зоне 21%
— Крампи икроножных мышц 20%
— Нарушение функции тазовых органов 14%

У больных, которые отмечали сочетание боли в ноге и пояснице 70 % отмечали одинаковую интенсивность боли в ноге и пояснице, у 25 % преобладала боль в ногах. В 58 % случаев боль имелась в одной ноге и в 42 % она была двусторонней. У большинства больных отмечалась радикулопатия нескольких нервных корешков. В основном боль при стенозе позвоночного канала распространяется в дерматомах L5(91 %) и SI(63 %), реже в дерматомах L1-L4(28 %).

Нейрогенная перемежающаяся хромота является патогномоничным симптомом стеноза позвоночного канала, позволяющим ещё до проведения дополнительных методов обследования предположить наличие стеноза позвоночного канала. Для неё характерно появление боли при ходьбе, которая регрессирует при присаживании либо наклонении туловища вперёд. После этого человек снова может пройти определённую дистанцию до появления болезненных ощущений. В положении сидя больной может выполнять любую работу (велотренажёр, вождение автомобиля) без возникновения боли. Интенсивность нейрогенной перемежающейся хромоты оцениваается в расстоянии (метрах), которое может пройти человек до появления боли.

Диагностика стеноза позвоночного канала

Диагноз стеноза позвоночного канала может быть установлен на основании сочетания клинических жалоб и сужения просвета позвоночного канала соответственно данным дополнительных методов исследования.

Сужение позвоночного канала (переднезадний размер менее 12 мм) может быть выявлено согласно магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенографии (спондилографии) пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Рентгенография — это безболезненный метод исследования, позволяющий визуализировать костные образования при помощи рентгеновских лучей. При стенозе позвоночного канала, обусловленного дегенеративными изменениями, при рентгенологическом исследовании могут быть выявлены такие симптомы как уменьшение высоты межпозвонковой щели, остеофиты, гипертрофия фасеточных суставов, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента при проведении функциональных проб (сгибание и разгибание). Рентгегнография позволяет выявить также переломы позвоночника, опухоли позвонков, некоторые инфекционные поражения позвоночника. Однако при данном методе исследования не визуализируются мягкие ткани, поэтому для точного диагноза необходимо проведение магнитно-резонансной томографии.

Магнитно-резонансная томография — это безболезненный, совершенно безопасный метод исследования, основанный на использовании радио-магнитных волн для получения изображения внутреннего строения тела. При МРТ изображение представлено в виде серии продольных и поперечных срезов. При этом методе исследования легко диагностируются любые патологические изменения мягких тканей, в том числе спинного мозга и нервов. При помощи МРТ можно также выявить дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, гипертрофию фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, грыжу диска.

При компьютерной томографии исследование проводится при помощи рентгеновских лучей, а информационные данные обрабатываются при помощи компьютера. Изображения получаются представленными в виде серии срезов, так же как при МРТ. Данное исследование является оптимальным для выявления таких состояний как гипертрофия фасеточных суставов, костных шпор, дегенеративных изменений костной ткани. Для облегчения визуализации мягких тканей компьютерная томография часто комбинируется с миелограммой.

Лечение стеноза позвоночного канала

Лечение стеноза позвоночного канала может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение включает в себя назначение анталгических, сосудистых, противовоспалительных препаратов. При умеренно выраженных симптомах стеноза позвоночного канала эффективно консервативное лечение, которое включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, массаж, а также эпидуральное введение стероидов. Последний метод заключается во введении растворов глюкокортикоидных гормонов (кеналог, дипроспан) в перидуральное пространство в области стенозирования позвоночного канала. Эффект глюкокортикоидов основан на уменьшении болевого синдрома за счет уменьшения воспаления и местного отека в области компрессии нервных структур. Часто глюкокортикоидные гормоны используются в сочетании с местными анестетиками, которые быстро снимают боль, однако действуют достаточно кратковременно. Наоборот, эффект глюкокортикоидных гормонов развивается достаточно медленно, а продолжительность действия составляет 2-4 недели. Эпидуральное введение стероидов оказывается эффективным только у 50% пациентов. В то же время при данном методе лечения могут возникать осложнения, поэтому он используется лишь при неэффективности других методов консервативной терапии.

Консервативное лечение стеноза позвоночного канала является недостаточно эффективным в лечении стеноза позвоночного канала, так как приводит к улучшению самочувствия только у 32-45 % больных.

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала имеет ряд особенностей.
Во-первых имеется несколько типов операций применяемых при стенозе.

  • декомпрессивная ламинэктомия
  • установка стабилизирующих систем
  • установка систем межостистой фиксации

Во-вторых стеноз позвоночного канала часто сочетается с другими видами патологии позвоночника, такими как нестабильность и грыжи межпозвонковых дисков.

Декомпрессивная ламинэктомия

Декомпрессивная ламинэктомия включает в себя резекцию структур, которые приводят к сдавлению нервного корешка и/или конского хвоста (cauda equina) задним доступом, а именно остистого отростка. дуг позвонков, жёлтой связки, межпозвонковых суставов.

В историческом аспекте декомпрессивная ламинэктомия была первым типом операций, применяемых для лечения стеноза позвоночного канала.

В то же время проведение декомпрессивной ламинэктомии имеет целый ряд недостатков, которые приводят к её недостаточной эффективности. Так вследствие данной операции происходит удаление тех структур, которые формируют третью опорную колонну позвоночника по Денису или вторую опорную колонну позвночника по Holdsworth. Результатом в большом количестве случаев становится развитие нестабильности позвоночника, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения, синдрому неудачно оперированного позвоночника. Различные источники указывают на 13-43 % риск развития нестабильности после проведения декомпрессивной ламинэктомии. Так, проведя анализ своего клинического материала, накопленного в течение 27 лет, пионер изучения стеноза позвоночного канала Хенк Вербист отметил, что количество отличных и хороших результатов после проведения декомпрессивной ламинэктомии составляет 68 %. В другом исследовании был произведен опрос 119 больных со стенозом позвоночного канала, оперированных методом декомпрессивной ламинэктомии, и средним катамнезом в 4,6 года. 37 % больных оценивали своё состояние после операции как «значительно лучше», 29 % — «несколько лучше», 17 % — «без изменений», 5 % — «несколько хуже», 12 % — «значительно хуже». Также было отмечено, что количество неудовлетворительных результатов возрастает с течением времени. Недостаточная эффективность декомпрессивной ламинэктомии, вследствие развития нестабильности позвоночника, привела к её дополнению во многих случаях стабилизирующими операциями.

Стабилизирующие операции при стенозе позвоночного канала

Сторонники фиксации позвоночника после ламинэктомии ссылаются на биомеханические данные. Обнаружено, что ламинэктомия приводит к увеличению объёма движения при флексии на 16 % (Р Евгения Александровн 05.08.2015 17:58

источник

Стеноз при беременности

Стеноз характеризуется патологическим состоянием — сужением трубчатых органов либо кровеносных сосудов. Уменьшение просвета (медицинский термин – стриктура) наблюдается на протяжении продолжительного периода. Патология самопроизвольно не излечивается и требует лечения и хирургического вмешательства. Развитию стеноза подвержены как взрослые, так и дети.

По характеру возникновения стеноз бывает:

  • врождённым,
  • органическим,
  • неорганическим (т. е. функциональным).

Врождённый стеноз вызван аномальными анатомическими особенностями органов или сосудов. Органический тип патологии развивается в результате механического воздействия (травм, воспалительных процессов и т. д.). Функциональное сужение просвета развивается в результате спазма гладкой мускулатуры, вызванного, например, тромбозом или атеросклеротическими изменениями.

Существует также дегенеративная форма стеноза, развивающаяся, как правило, у людей преклонного возраста. Такие изменения являются результатом старения организма. Чаще всего стеноз отмечается в позвоночном канале.

Стеноз классифицируется по локализации, давности и характеру развития патологического процесса. У детей чаще всего отмечается стеноз гортани, а также лёгочной артерии, вызванный врожденным пороком сердца.

Причины

Причинами развития стеноза являются врождённые дефекты органов. Также патология бывает приобретенной, т. е. развиваться на фоне других патологических изменений в организме. Например, когда стеноз является следствием сдавливания сосудов или органов опухолью, что нарушает обменные процессы в организме.

Если у вас подтверждён стеноз и вы планирует беременность, следует учитывать те обстоятельства, что патология может представлять большую опасность для матери и плода.

При слабой и умеренной выраженности заболевания во время беременности необходимо находиться под тщательным наблюдением врача. Это связано с тем, что во время беременности в организме будущей мамы происходят серьёзные изменения гормонального фона, усиливается нагрузка на организм в целом. Многие хронические заболевания обостряются. Поэтому существует риск перерастания хронического стеноза в острую форму.

Если будущая мама имеет стеноз, она должна обязательно собрать как можно больше данных о своих индивидуальных факторах риска и долговременных последствиях.

При тяжелой форме протекания стеноза, наступление беременности лучше отложить. Чтобы не подвергать риску свою жизнь и здоровье будущего ребенка, стоит сделать операцию по устранению патологии ещё на этапе планирования беременности.

Симптомы

Признаки стеноза проявляются по-разному в зависимости от локализации и формы протекания.

При стенозе артерий первых признаков можно не заметить. Выявить патологию можно только на плановом приёме у кардиолога, во время УЗИ, ЭКГ и других диагностических мероприятий. О наличии стеноза данного типа могут свидетельствовать:

  • кратковременные ишемические атаки,
  • ухудшение зрения,
  • затрудненная речь,
  • нарушение моторной функции.

Но все эти явления имеют кратковременный характер и длятся не дольше 20 минут.

На начальной стадии стеноза аорты симптомы также не выявляются. По мере нарастания степени развития патологии могут отмечаться обмороки, головокружение при изменении положения, одышка. В запущенных случаях может возникать отечность и приступы удушья.

Также и при митральном стенозе. На начальной стадии клинические проявления могут не отмечаться. О прогрессировании заболевания свидетельствует синюшность носогубного треугольника и ногтевых пластин, развитие сердечной недостаточности. Как правило, стеноз митрального клапана вызван врожденным пороком сердца и выявляется в раннем детском возрасте.

Стеноз гортани может иметь острую и хроническую форму. При незначительной степени проявления патология развивается постепенно. Признаками развития патологии является шумное дыхание, сиплый голос, «лающий» кашель. Острая форма характерна приступами удушья, чаще всего в ночное время суток, синюшностью кожных покровов, остановкой дыхания, что может привести к гипоксии и летальному исходу. Стенозу гортани больше всего подвержены маленькие дети из-за особенностей строения горла.

Стеноз привратника (желудка и 12-перстной кишки) развивается медленно. Для данного заболевания характерны такие симптомы:

  • кислый привкус во рту,
  • чувство тяжести в желудке,
  • отрыжка.

При прогрессировании заболевания может возникнуть рвота после приема пищи, которая со временем учащается, что может привести к полному истощению организма.

При стенозе пищевода отмечается дискомфорт при глоёнтании жесткой пищи, частая рвота, отрыжка и изжога.

Диагностика стеноза у беременной

В зависимости от локализации патологии, выбираются методы диагностики. Для диагностики стеноза сосудов используется УЗИ, эхокардиография, рентгенография. При стенозе органов пищеварения проводится эзофагоскопия, гастродуоденоскопия и рентгенологические исследования с введением контрастного вещества.

Диагноз ставится на основе анамнеза, симптоматики и диагностики.

Осложнения

Острое проявление стеноза представляет большой риск для жизни и здоровья матери и плода. Порок сердца, который является причиной стеноза лёгочной артерии, митрального клапана, имеет наследственный фактор. Поэтому высока вероятность, что у плода может также развиться ВПС. При этом заболевание может быть более тяжелой формы и препятствовать нормальному росту и развитию. В некоторых случаях ВПС может быть несовместим с жизнью. Поэтому при высокой степени стеноза беременность противопоказана.

Хроническая форма стеноза, хоть и протекает бессимптомно, может также представлять опасность для плода. Из-за затруднённой циркуляции крови в сосудах, у плода может развиться хроническая гипоксия – недостаток поступления кислорода. Это в свою очередь является причиной замедленного роста и развития плода.

Лечение

Что можете сделать вы?

При проявлениях стеноза вам необходимо обратиться к врачу. Своевременное лечение поможет избежать осложнений и выносить здорового ребёнка.

Что делает врач?

Метод лечения зависит от степени тяжести заболевания и локализации. При хроническом протекании болезни требуется постоянное наблюдение у специалиста. При остром состоянии назначается, как правило, хирургическое вмешательство. Медикаментозное лечение неэффективно.

При беременности лечение стеноза аортального клапана может потребовать применения баллонной вальвулопластики. При данном виде стеноза также назначают прием антибиотиков, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие острой формы стеноза при беременности необходимо внимательно относиться к своему здоровью и прислушиваться к рекомендациям врача. Будущей маме необходим достаточный отдых, правильное питание и спокойная обстановка.

источник

Беременность при стенозе позвоночника

Что такое стеноз позвоночного канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мажейко Л. И., невролога со стажем в 38 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз позвоночного канала — это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки) . Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже — в шейном и грудном отделах позвоночника.

Позвоночный (спинномозговой) канал — это пространство внутри позвоночного столба, которое спереди образуют тела позвонков и межпозвонковые диски, с боков и сзади — дуги позвонков, соединенные желтой связкой. На поперечном срезе он треугольной или овальной формы. [1]

Позвоночный канал составляют: спинной мозг с корешками, окруженными оболочками мозга, а также жировая и рыхлая соединительная ткань с артериями, венами и нервами. От спинного мозга отходят парные нервные корешки, окруженные твердой мозговой оболочкой, каждый из которых выходит за пределы спинномозгового канала через свое отверстие. Спинной мозг продолжается от большого затылочного отверстия до второго поясничного позвонка. Ниже второго поясничного позвонка в позвоночном канале расположен «конский хвост» — пучок из корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчиковых корешков спинного мозга.

  1. проводниковая — проведение нервного импульса от центра к периферии и обратно;
  2. рефлекторная — формирование ответной реакции нервной системы на раздражение.

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.

Причины врожденного стеноза:

  • Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) — внутриутробное нарушение роста костей, при котором позвоночный канал сужается из-за сращения позвонков, укорочения и утолщения дуг позвонков.
  • Диастематомиелия — разделение позвоночного канала внутренней перегородкой, которая состоит из хрящевой или костной ткани, раздвоение спинного мозга.

Причины приобретенного (вторичного) стеноза:

  1. травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;
  2. дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);
  3. выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;
  4. переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;
  5. утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;
  6. утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;
  7. огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);
  8. застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;
  9. рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;
  10. опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.

Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника. Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%. [2] Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала — это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.

У многих людей без врожденных нарушений развития позвоночника встречается конституционально анатомически более узкий позвоночный канал, чем в среднем. Нормальная глубина позвоночного канала в поясничном отделе составляет 13-25 мм, в шейном — 15-20 мм.

В шейном отделе позвоночника данную особенность костной структуры канала можно обнаружить на боковых рентгенограммах путем расчета и оценки индекса М.Н.Чайковского. Индекс Чайковского — это отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка на уровне данного конкретного позвонка без учета краевых костных разрастаний. На рентгенограмме измеряется сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (б), первое число делится на второе (а:б).

Измерение сагиттального размера позвоночного канала и тела позвонка

  • 0,9 до 1,1 — позвоночный канал обычной глубины;
  • меньше 0,85 (согласно некоторым авторам — 0,75) — конституционально узкий позвоночный канал.

Симптомы стеноза позвоночного канала

Развитие позвоночного стеноза происходит медленно и может занимать долгие годы. Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном и грудном отделах — постепенно нарастающая боль в спине, в ногах, возникающие поначалу иключительно при ходьбе. Болезненные ощущения без четкой локализации часто обозначаются больным человеком как неприятное ощущение. При ходьбе происходит нарастание слабости в ногах (нейрогенная перемежающая хромота), которая вынуждает человека остановиться, сесть или даже лечь. Облегчает ходьбу легкое сгибание в коленях и тазобедренных суставах, а также если одновременно наклонить корпус вперед. Этим можно объяснить и то обстоятельство, что человек с позвоночным стенозом не жалуется на недомогание, если длительно находится за рулем. [3]

Характерны чувствительные расстройства — онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.

Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.

Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок. Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается. Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах. Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах. [4]

Патогенез стеноза позвоночного канала

Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает. Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. [5] Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы — спинной мозг или корешки. Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция. Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит) , [6] что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.

Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.

Классификация и стадии развития стеноза позвоночного канала

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз — уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.

  • относительный стеноз — переднезадний размер составляет менее 12 мм.
  • абсолютный — менее 10 мм.

Латеральный стеноз — уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.

Осложнения стеноза позвоночного канала

Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника — падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др. Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком. Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.

Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

  1. медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;
  2. парезы, параличи конечностей;
  3. тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.

Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание. [7]

Диагностика стеноза позвоночного канала

Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.

  • рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
  • компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:

  • электронейромиография;
  • миелография;
  • сцинтиграфия. [8][9]

Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.

Лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

  1. нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;
  2. миорелаксанты — препараты, снимающие мышечное напряжение;
  3. витамины группы В;
  4. сосудистые и мочегонные средства;
  5. для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

  1. электрофорез;
  2. амплипульс;
  3. магнитотерапия;
  4. водо- и грязелечение.

Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.

При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого — снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.

  • декомпрессионная ламинэктомия — удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб;
  • микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
  • дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию. [11]

Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория. Часть пациентов после операции имеют осложнения — усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу. Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов. [12]

Прогноз. Профилактика

Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение. В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.

источник

Adblock
detector